生物医药行业商业医疗险报告三：探索受益于商业医疗险发展的细分赛道

商业医疗险报告三：探索受益于商业医疗险发展的细分赛道证券研究报告2025年12月3日叶寅 投资咨询资格编号:S1060514100001 邮箱：YEYIN757@PINGAN.COM.CN倪亦道 投资咨询资格编号:S1060518070001 邮箱：NIYIDAO242@PINGAN.COM.CN王钰畅 投资咨询资格编号:S1060524090001 邮箱：WANGYUCHANG804@PINGAN.COM.CN证券分析师请务必阅读正文后免责条款生物医药行业 强于大市（维持）行业观点2 政策利好医疗险发展，资金增量具备潜力。2009年以来政策持续支持建立多层次医疗保障体系，发展商业健康险，同时自2020年以来持续推动医保数据与商保共享，2024年底会议明确医保数据与商保公司进行合作，数据共享进入落地阶段。 《商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》通过分析商业医疗险面临问题以及梳理美国管理式医疗模式，认为若实现医保数据共享，从需求端看在带病体、老年群体投保方面，从供给端看在特药保障范围、免赔额设置等方面将有改善，此外，我们认为支持商业医疗发展政策将持续推进，或有可能在保费支付、产品设计、理赔目录、DRG考核范围等方面有所进展。资金增量方面，根据测算，我们认为在中性预期下2030年赔付规模可达到4715.66亿元，医疗险赋能医疗行业颇具潜力。 资金增量沛雨甘霖，创新药及DTP药房或受益。现行DRG政策下，医疗机构端使用创新药械动力不足，创新药上市后经过国谈降价，入院仍存在难度，院外渠道或为新路径。而多元支付体系，如作为第三方管理服务的公司，主要负责处理理赔、搭建医疗服务网络、安排医疗费用结算的TPA，和主要销售新特药（创新、特效的高价值药物），解决肿瘤、罕见病用药等刚需问题的DTP药房也将受益。根据中国商业健康险创新药支付白皮书2024数据商业健康险对创新药支付数据从2020年的11亿元增长至2023年的22亿元，复合增速达27.8%，2023年商业健康险对创新药的支付总额约为74亿元，仅占创新药整体市场的5.3%，医疗险对创新药支付规模持续增长，渗透率提升空间大。与此同时，商业医疗险赔付药品品类逐渐增长，覆盖范围广，且逐渐强调特药责任，我们认为商业健康险对新特药支付力度持续提升，有望成为支付增量。 创新器械及高端医疗服务或受益于商保发展，支付方式尚未明朗。而对于创新器械，大部分使用场景为院内，使用创新器械时或可完全通过商保报销，从而不计入药耗占比考核；对于医疗服务机构，通过分析美国梅奥诊所的收入结构构成，我们认为具备医疗实力、可提供高端服务的民营医疗机构或可受益。行业观点3投资建议：1）创新药：从BD、商业化、政策三个角度看，创新药崛起具备持续性，建议关注：a）管线布局丰富的创新药公司，如恒瑞医药、百济神州、中国生物制药等；b）创新药单品潜力大，价格有望重估的企业，如一品红、三生制药、凯因科技、千红制药等；c）看好前沿技术平台布局领先的企业，如东诚药业、远大医药、科伦博泰等。2）DTP药房：为创新药处方外流途径，也是商业医疗险赋能药企支付路径。目前DTP药房领域有3种业态：a）开展DTP业务的医药商业公司，如上海医药、九州通、柳药集团、重药控股、国药一致等；b）开展DTP业务的传统零售药店，如益丰药房、大参林、一心堂、健之佳、老百姓等；c）互联网线上药房，京东健康、阿里健康等。3）TPA行业：商业模式类似于美国管理式医疗，国内上市公司为思派健康，另有上海医药旗下镁信健康为行业头部。4）创新器械：部分医保尚未覆盖或覆盖比例低，技术含量高、单位价值量高的器械产品有望受益。a）部分医保覆盖不全的创新术式，如PFA房颤治疗术式、心脏起搏器、介入瓣膜、手术机器人辅助治疗等，建议关注惠泰医疗、微电生理、微创机器人、沛嘉医疗等；b）部分高值耗材集采覆盖较全，但对于创新升级术式价格支持力度弱，有望纳入商保获得更好发展，如定制化骨科产品、大动脉介入产品、特种血管球囊、特殊功能导管等，建议关注心脉医疗、三友医疗、威高骨科等；c）部分高端家用医疗器械，参考海外市场成熟经验，对于减轻全生病周期诊疗负担的产品有望纳入商保，如家用呼吸机、CGM等，建议关注瑞迈特、美好医疗、鱼跃医疗、三诺生物等。4）医疗服务：利于具备医技能力壁垒、可提供高端服务的医疗服务机构，如爱尔眼科、华厦眼科、普瑞眼科、何氏眼科、朝聚眼科、通策医疗、瑞尔集团、国际医学、海吉亚医疗、锦欣生殖、美中嘉和、环球医疗、固生堂等。风险提示：政策变化风险；商业健康险商业模式风险；商保进展不及预期风险；公司风险。目录CONTENTS4Part2.现状：创新药械使用动力不足Part1.商业医疗险方兴未艾，赔付增量可期Part3.商保发展利好创新药及DTP药房Part4.创新器械或受益于商保发展Part5.投资建议及风险提示1.1需求端：重视保费定价影响以及带病体、老龄人口投保需求5资料来源：wind、深圳惠民保、昆山市医疗保障局，平安证券研究所 保费对投保人投保积极性有刚性影响。2024年我国年人均可支配收入为4.13万元，可支配收入中位数为3.5万元，开放更多保险支付途径可减轻投保人投保经济压力，提高投保积极性。目前部分省市允许使用医保个人账户余额为本人和家庭成员购买惠民保。根据《商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》中美国私人健康险发展经验，倡导企业为员工购买商业健康险或可促进行业发展，假设参保地方政府出台针对性的税收优惠政策，鼓励企事业单位为员工集体参保，则可起到一定积极效果。 老龄人口投保需求不容忽视。目前老年人口投保存在难度，随着我国老龄化趋势加剧，未来老年人口将持续增长，平衡老年人口疾病高发带来的赔付风险以及老年人口增长贡献的保费增量值得思考。图表1 2014-2024年我国年人均可支配收入及中位数（元）1.1需求端：重视保费定价影响以及带病体、老龄人口投保需求6资料来源：卫健委-中国卫生健康统计年鉴2023、中国银行保险报/中国社科院保险与经济发展研究中心/水滴保-带病体保险创新研究报告、wind，平安证券研究所备注：右图数据来自水滴保用户调研数据 带病体投保需求潜在空间大。根据2023年中国卫生统计年鉴数据，2018年慢性病患病率为34.3%，假设慢病患病率不变，估算24年我国约有4.8亿慢病患者，均为非健康体（带病体）。非健康体对于健康险购买的保费价格预算高于健康体，且希望长期投保，该群体增量空间较大。此外，根据《商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康管理医疗模式》中美国私人健康险发展经验，平价医疗法案曾出台强制政策对保险公司进行监管，限制其对有病史的投保人购买保险的差异化政策，目前我国政策打通医保数据与商业保险公司共享，该举措可令商保企业获得更多医疗数据，便于甄别带病体和设计适合带病体投保的产品。指标名称合计城市农村2008年 2013年 2018年 2008年 2013年 2018年 2008年 2013年 2018年慢性病患病率按人数计算 15.7%24.5%34.3%20.5%26.3%33.5%14.0%22.7%35.2%分性别慢性病患病率男性14.2%23.5%33.6