2023年医保谈判分析及展望报告

2023 年医保谈判分析及展望丁香园 Insight / Dec, 20231. 医保谈判规则梳理2. 2023年医保谈判结果分析CONTENT3. 医保谈判药品落地情况分析4. 展望2023 年医保谈判政策解读医保谈判规则梳理01医保目录调整历程历版国家医保目录调整常规+谈判新增调入品种数量*3664603391482373536177096671081211542911310501001502002503003504004505002004 2009 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023常规准入谈判/竞价准入调出目录国家医保目录主要调整历程200020042009201720182019202020212022常规准入常规准入常规准入常规准入+谈判准入肿瘤药专项谈判常规准入+谈判准入第一版第二版第三版第四版第四版补充第五版第六版第七版第八版2023.6.29国家医疗保障局关于公布《2023 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》及申报指南的公告2023.9.1关于公布 2023 年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整通过形式审查药品名单的公告2023.10.9 国家医疗保障局关于 2023 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品专家评审阶段性结果的公告2023.12.13 国家医保局 人力资源社会保障部印发 2023 年版国家医保药品目录第九版2023第九版国家医保目录发布时间线国家医保目录已历经 8 次重要调整，从 2017 年开始，医保谈判成为目录调整的重要方式，2020 年起开始采用动态调整机制，近两年对谈判及续约的规则做出了优化*2023 年常规准入是指直接调入目录的产品来源：国家医保局，丁香园分析－4－自 2020 年起，医保谈判由遴选制变更为申报制，整体周期缩短；从时间轴看，近三年医保谈判的时间线趋近统一，2023 年预留了更多专家评审的时间－5－*申报制中候选品种筛选包括形式审查和专家审评时间轴参考当年医保局发布通知的时间以及当年发布的国家医保药品目录调整工作方案规定的时间来源：国家医保局、丁香园分析201920205月8月11月12月1月 +13月 +112月 -1候选品种筛选*价格测算和谈判宣布谈判结果及准备落实参评新药获批上市的最晚日期宣布入围谈判2019-2023 年国家医保目录谈判时间线由于新冠肺炎疫情造成延误2-3 个月202120227月10月9月由于新冠肺炎疫情造成延误2023准备阶段（方案制定等）4月6月2023.6.302023.10.92022.6.302021.6.302022.10.162021.9.28目录执行时间2023.3.12022.1.12020.8.172020.11.112021.3.12018.12.313月2020.1.12019.82023 年提出，在目录达到 8 年的谈判药可纳入常规目录管理，同时细化了重新谈判的纳入范围－6－来源：国家医保局，丁香园分析重新谈判简易续约纳入常规目录管理• 截至 2023 年 12 月 31 日，连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”时间达到 8 年的药品• 连续两个协议周期均未调整支付标准和范围的独家药品• 非独家药品注：*“重大变化”主要是指在同治疗领域中价格或治疗费用明显偏高、该药国内外实际销售价格或赠药折算后的价格明显低于现行支付标准、本轮调整有同类竞品通过评审且可能对价格产生较大影响等。• 按照现行药品注册管理办法及注册分类标准批准的 1 类化学药品、1 类治疗用生物制品、1 类和 3 类中药，虽符合简易续约条件，但企业按程序主动申请通过谈判确定支付标准的品种• 不符合纳入常规目录管理及简易续约条件的药品• 独家药品• 本协议期基金实际支出未超过基金支出预算（企业预估值）的200%• 未来两年的基金支出预算增幅合理• 市场环境未发生重大变化• 不符合纳入常规目录管理的条件比值 A 与比值 B 对比去年无变化，但明确了 2025 年起 A、B 值的计算方式将调整为采用“纳入支付范围的药品费用”，上限也相应调整，更加科学医保基金年均实际支出金额（元）A≤110%110%＜A≤140%140%＜A≤170%170%＜A≤200%A＞200%医保基金年均支出预算的增加值（元）B≤10%10%＜B≤40%40%＜B≤70%70%＜B≤100%B＞100%比值 B=因本次调整支付范围所致的基金支出预算增加值/原支付范围的基金支出预算和本协议期内基金实际支出两者中的高者实际纳入支付范围的药品费用企业预测的纳入支付范围的药品费用未来两年调整带来的企业预测纳入支付范围药品费用增加值本协议期企业预测的纳入支付范围的药品费用或基金实际纳入支付范围的药品费用的高者比值 A比值 B≤3亿3-15亿15-30亿30-60亿＞60亿≤2亿2-10亿10-20亿20-40亿＞40亿2025年后• 规则一 不调整支付范围的药品，支付标准的下调比例比值 A=本协议期基金实际支出/基金支出预算• 规则二：调整支付范围的药品，先按规则一调整，再按以下规则调整≤2亿2-10亿10-20亿20-40亿＞40亿不调整-5%-7%-9%-11%-15%-10%-12%-14%-16%-20%-15%-17%-19%-21%-25%重新谈判来源：国家医保局，丁香园分析－7－对于降幅的进一步调整有利于创新药企业有更多动力参加谈判，也利于稳定企业预期，减轻后期降价压力，减少续约失败的可能性来源：国家医保局，丁香园分析按照现行药品注册管理办法及注册分类标准认定的 1 类化学药品、1 类治疗用生物制品、1 类和 3 类中药，续约时如比值 A 大于110%, 企业可申请通过重新谈判确定降幅，重新谈判的降幅可不一定高于按简易续约规则确定的降幅。如谈判失败，调出目录。目录调整当年协议到期且前一年按简易程序增加了适应症的品种，如前一年因比值 A 超量导致支付标准下调，在计算续约降幅时，扣减前一年因比值 A 导致的降幅，直至扣减为零。考虑到新冠疫情和相关药品需求较难预测，对纳入《新型冠状病毒感染诊疗方案》的药品，如基金实际支出超出基金支出预算的，经专家论证后，本次续约可予不降价。专家评审认为属于“市场环境发生重大变化”的，需谈判续约。234对于连续纳入目录“协议期内谈判药品部分”超过 4 年的品种，支付标准在前述计算值基础上减半1－8－支付标准的确定医保方组织测算专家测算，提出医保支付意愿作为该通用名药品的准入门槛参与申报的企业按程序提交报价2023 年竞价规则提到要探索建立支付标准、挂网价格与支付管理联动机制如企业报价低于医保支付意愿的 70%，以医保支付意愿的 70% 作为该药品的支付标准参与竞价企业，向全国医保定点医药机构供应药品的价格不能超过参与竞价的报价取各企业报价中的最低者作为该通用名药品的支付标准1. 企业申报2. 专家评审3. 申报企业按要求提交资料5. 企业竞价，纳入则确定该通用名药品的医保支付标准6. 公布正式结果竞价程序4. 专家测算确定医保支付意愿竞价规则支付标准与价格关系企业报价均高于医保支付意愿只要有 1 家企业报价不高于医保支付意愿通用名药品不纳入目