医药行业报告：中国卫生费用中观图景，医保资金来源和去向的量化拆解

医药行业报告：中国卫生费用中观图景，医保资金来源和去向的量化拆解证券研究报告2024年11月11日医药生物年庆功(分析师)S0350524060001nianqg@ghzq.com.cn请务必阅读报告附注中的风险提示和免责声明2u 理解医保运行的规则有助于理清医药行业的发展逻辑：根据我们测算，2020-2021年医疗机构医疗收入中来自医保基金的收入占比约50%。医保基金支出的规则能够在很大程度上影响患者、医生和医院的行为。同时，医保局作为医疗费用支付的重要一方，通过带量采购、价格谈判和价格监测等多种方式影响药品、耗材、设备和医疗服务的价格体系。u 本报告从中观和微观两个层面展示了医保基金的运行逻辑：本报告通过综合医保局统计数据、卫生健康统计年鉴和行业统计数据等多个数据口径，对医保筹资和支付两端，以数据相对充足的2022年进行量化拆解，展示出医保基金在全国卫生总费用和医药机构收入中的地位。同时，报告系统梳理了医保基金征缴、医保基金支付的具体执行方式，并以安徽省蚌埠市的医保细则为例展示了医保规则的丰富度。u 短板是政策改革的推动因素：国家医保局公布的数据是全国总和数据，医保基金大部分地区是市级统筹，每个地市又有城乡居民医保和职工医保两个账户。当某个地市的医保账户面临较大压力时，或对内实行政策改革，或向上寻求财政支持。例如，福建三明从2012年开始推进医改，主要原因是当地医保基金出现亏损。u 改革的思路是控费和提效并行：通过推动药品和耗材集采以及“两票制”，降低原材料的成本。通过医疗服务价格提升和支付方式改革（住院DRG/DIP和门诊按人头付费），推动医疗机构效率提升。u 医疗服务定价、薪酬体系改革和政府补助共同决定控费和提效的成果：医疗机构的效率源于医生工作的积极性，本身由医生激励机制（即薪酬体系）决定。公立医院坚持公益性，医生薪酬主要来自于医疗服务收入和政府补助收入。例如，三明市22家公立医院的工资总额，从改革前2011年的3.8亿元，提升到2017年的11.02亿元。2012-2023年，三明市公立医院财政投入年均增长保持在15%以上。u 风险提示：人口变动超预期，宏观经济波动超预期，疾病流行超预期，医保政策变动超预期，医疗改革影响超预期，数据测算可能与实际存在偏差 请务必阅读报告附注中的风险提示和免责声明3收入支出资料来源：蚌埠市医保局、国海证券研究所请务必阅读报告附注中的风险提示和免责声明4资料来源：中国卫生健康统计年鉴、国家卫健委、中国医疗保障统计年鉴、国家医保局、国家统计局、中国政府网、中康资讯公众号、米内网公众号、医药经济报、国海证券研究所备注：*数据为测算数据请务必阅读报告附注中的风险提示和免责声明5居民参保率超九成，老龄化和城镇化持续推进01请务必阅读报告附注中的风险提示和免责声明6● 我国现行基本医疗保险制度是基于1993年劳动部职工医疗保险改革试点发展起来的。此后制度体系不断丰富和完善，在人群覆盖和医疗项目覆盖上持续拓展。2018年国家医疗保障局成立，为国务院直属机构，逐步建立起集中统一的医疗保障管理体制。年份医疗保险项目主管部门主要覆盖人群覆盖医疗项目设计账户1993年职工医保改革试点劳动部城镇职工门诊、住院，大病医疗个人医疗保险专户金、单位医疗保险调剂金、大病医疗保险统筹金。1998年城镇职工医保劳动保障部城镇职工-统筹基金、个人账户。2003年新农合试点卫生部农民大额医疗费用或住院费用-2008年城镇居民医保试点劳动保障部非从业城镇居民住院和门诊、大病医疗-2012年城乡居民大病保险试点卫生部城镇居民医保、新农合的参保（合）人患大病发生高额医疗费用-2013年城乡医疗救助基金民政部城乡低保对象、农村五保供养对象--2016年整合城乡居民保险人力资源和社会保障部城镇居民医保和新农合所有应参保（合）人员住院和门诊医药费用-2016年试点长期护理保险人力资源和社会保障部职工基本医疗保险参保人群重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用-2017年生育保险和职工医保合并试点 人力资源和社会保障部参加职工基本医疗保险的在职职工--图表：中国基本医疗保险制度建立和发展历程资料来源：原国家劳动部、中国政府网、国家人社部、北方网、中国人大网、国海证券研究所请务必阅读报告附注中的风险提示和免责声明7● 截至2023年末，我国人口为14.0967亿人，基本医疗保险覆盖13.3389亿人，参保率为94.6%。图表：1994-2023年中国基本医疗保险参保人数变化资料来源：中国医疗保障统计年鉴、中国劳动统计年鉴、国家医保局、国家统计局、国海证券研究所0.00.10.10.20.20.20.40.70.91.12.03.25.79.511.412.312.713.013.513.713.413.47.411.813.413.513.713.613.513.386.3%14.7%105.9%6.6% 10.0%83.4%92.4%29.0%16.0%87.2%55.8%78.5%68.0%19.4%8.2%3.3%2.4%3.3%1.8%-2.4% -0.1%-44.3%58.2%14.3%0.7%1.3% -0.6% -1.3% -0.9%-60%-40%-20%0%20%40%60%80%100%120%0.02.04.06.08.010.012.014.016.0199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023基本医疗保险参保人数（亿人）参保人数同比总人口覆盖比例备注：2016年、2017年不含未整合的新型农村合作医疗参保人数，2018年起居民医保数据含整合后的新型农村合作医疗参保人数。请务必阅读报告附注中的风险提示和免责声明8● 参保数据治理和参保人群结构优化，推动近年城乡居民医保参保人数下滑，2020-2023年复合增速-2.1%。0.00.10.10.20.20.20.40.70.91.11.21.41.61.82.02.22.42.52.62.72.82.93.03.03.23.33.43.53.63.70.41.21.82.02.22.73.03.13.84.58.710.310.210.310.19.89.60.81.84.17.38.28.38.48.38.18.07.46.70.00.10.10.20.20.20.40.70.91.12.03.25.79.511.412.312.713.013.513.713.413.47.411.813.413.513.713.613.513.30.02.04.06.08.010.012.014.016.0199419951996199719981999200020012002200320042005200620072008200920102011201220132014201520162017201820192020202120222023职工医保参保人数（亿人）城乡居民参保人数（亿人）新农合参合人数（亿人）图表：1994