计算机行业专题：医保信息化：DRG/DIP订单有望加速释放，精细化管理推动HIS迭代

敬请参阅最后一页特别声明 1 投资逻辑 我国医保体系正向高质量发展转型，支付改革+基金监管为现阶段建设重点。我国医保制度可追溯至 1951 年，1997年及之前主要进行城镇职工医保及部分地区城镇居民医保试点；1998 年-2008 年，“城镇职工+城镇居民+新农合”的医保体系初步建立；2009 年-2017 年，基础医保覆盖率逐步提升至 95%，医保控费与大病保险同步推进；2018 年医保局成立后，随人口老龄化日益严峻、城镇职工医保退休参保人员占比提升，推进支付方式改革和加强医保基金监管成为建设重点。 目前我国重点推进 DRG/DIP 医保付费模式，能够有效促进医院控费并规范诊疗流程。2021 年国家医保局发布《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，要求到 2024 年全国所有统筹地区开展 DRG/DIP 付费方式改革工作，至2025 年覆盖所有符合条件开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。DRG/DIP 支付方式改革带来的信息系统改造需求包括局端和院端两部分，其中局端改造自 2019 年开始集中招标，院端目前约有 73%的医疗机构尚未改造完成，对应市场空间近百亿元，预计将在 23-25 年内集中释放。 医保基金监管持续加码，目前医院面临线下飞行检查+线上智能监控双重监管考验。为满足监管需求，构建医保审核和质控系统成为医院信息建设的重点方向之一。其中，医保监控审核系统可将医保局端监管关口前移，需要与医院既有 HIS 等信息系统进行数据对接；病案质控系统重点关注病案首页数据质量，目前卫宁健康等多家医疗 IT 厂商正积极推进 AI 赋能病案质控。 随 DRG/DIP 支付方式改革推进，医院需改变过往增加服务项目的经营模式，向精细化管理转型，这有望成为继医院评级要求外又一信息系统更新契机。目前我国医院 HIS 系统多在 2005 年前后建成，采用 PB 或 DELPHI 开发的 C/S架构系统占比较高，后续功能扩展更新非常受限。目前创业慧康、卫宁健康等医疗 IT 厂商已推出较为成熟的分布式HIS 方案，有望成为大型医院信息化改造重点项目。 投资建议 目前我国医保信息化领域厂商数量较多，建议重点关注曾参与国家医保局信息化平台建设的上市公司；此外，随医院向精细化管理转型，建议关注 HIS 系统整体更新需求以及电子病历质控系统建设情况，相关标的包括创业慧康、卫宁健康、嘉和美康、久远银海、东华软件等。 风险提示 医疗机构 IT 建设推进节奏不及预期，政策推进节奏不及预期，行业竞争加剧的风险，医药反腐对招标产生的不确定性影响。 行业专题研究报告 敬请参阅最后一页特别声明 2 扫码获取更多服务 内容目录 1. 医保体系向高质量转型，支付方式改革+基金监管为现阶段重点 ...................................... 3 2. DRG/DIP 院端改造有望加速释放，精细化管理推进 HIS 迭代需求 .................................... 5 2.1 DRG/DIP 改革全面推进，院端改造可达百亿空间 ............................................. 5 2.2 医保基金监管趋严，AI 助力质控提效 ....................................................... 9 2.3 医院精细化管理趋势显著，带来 HIS 等系统更新契机 ........................................ 11 3. 投资建议 .................................................................................... 11 4. 风险提示 .................................................................................... 14 图表目录 图表 1： 医保信息化是医疗信息化的重要分支领域 ................................................... 3 图表 2： 我国基本医疗保障制度发展历程 ........................................................... 3 图表 3： 城乡居民医保与城镇职工医保对比 ......................................................... 4 图表 4： 城镇职工医保中退休参保人员占比呈上升态势 ............................................... 5 图表 5： 2018-2022 年基本医保累计结余 CAGR 为 16.1% ............................................ 5 图表 6： 我国医保改革整体战略布局 ............................................................... 5 图表 7： 各类医保支付方式对比 ................................................................... 6 图表 8： DRG 分组原理示意图 .................................................................... 7 图表 9： DIP 分组原理示意图 ..................................................................... 7 图表 10： 医保支付改革政策推进节奏 .............................................................. 8 图表 11： DRG/DIP 支付方式改革带来的院端建设需求 ............................................... 9 图表 12： 《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》具体建设安排 ..................................... 9 图表 13： 监管政策频出，带来医院医保智能化监测系统建设需求 ..................................... 10 图表 14： 智能医保监控审核系统示意图 ........................................................... 10 图表 15： 卫宁健康 WiNEX Copilot+质量控制助手 .................................................. 11 图表 16： 荣科科技今创 AI 病历质控产品 ......