医药行业政策跟踪第4期：从他山之石，看商保突围

2024年12月20日从他山之石，看商保突围——医药政策跟踪第4期行业评级：看好分析师孙建王帅胡隽扬邮箱sunjian@stocke.com.cnwangshuai1@stocke.com.cnhujunyang@stocke.com.cn证书编号S1230520080006S1230523060003S1230524090005添加标题95%写在前面写在前面2•2024年11月27日，国家医保局发文，“国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。“•2024年12月14日，全国医疗保障工作会议上提出，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。•“以前的健康险可能更多的只是一个金融支付工具，该看病看病，然后通过保险来报销。但现在我们倡导的新的医疗险，就不单是金融支付工具，还要保证优质医药的可及，它应该定位是服务型产品。”——镁信健康•医保结余问题是当下压制医药板块估值提升的最重要变量之一。而商业健康险在历史上虽然已经具备一定筹资规模，但并未起到显著的医疗支出保障作用，我们认为主要受到信息不对称、商保无法接入主流的医疗消费场景导致的。随着“以上海为代表商保进院率先落地“以及”国家医保局提出的探索丙类药品目录形成“，我们认为国内商保在筹资端以及赔付端面临的困境有望改善，商保规模提升以及赔付比例提升将支撑其进化为医保困境的破局变量。资料来源：国家医保局，浙商证券研究所目录C O N T E N T S医疗支出，谁来兜底？010203海外商保对比国内商保支出提升空间明确304展望商保对医药行业影响医疗支出，谁来兜底？01Partone41.11.15•医疗卫生投入，筹资端现状如何？医保方面，2013-2023年这十年医保收支的复合增速均为15%左右，但参考全国各地在职退休比变化与老龄化趋势，医保收入增速持续放缓、结余压力持续增大已基本明确。商保方面， 2023年国内商业健康险的收入为9035亿，已经达到基本医保收入的27%， 2013-2023年商保收入复合增速为23%。财政方面，2013-2018年政府卫生支出的的复合增速为11%，但2018-2023年政府卫生支出的复合增速下降到了8%；政府卫生支出占公共财政支出预算比例从2018年的8%提升到了2023年的9%左右；同时我们也注意到，2020年以来政府在医疗卫生服务支出方面投入增速较快，相应的医疗保障支出增速较小。资料来源：国家医保局，Wind，浙商证券研究所图：2020-2023年中国卫生费用支出增速拆分（%）图：2020-2023年中国政府卫生支出拆分（亿元）1.21.26图：医疗费用多层次保障/支付结构图解图：各类医疗保障计划的保障程度跟随医疗总费用变化情况对比自付部分医保报销部分医保自付部分超出医保支付限额部分医保目录/院内诊疗外费用医保起付线医保支付限额医保目录范围/DRG院内诊疗范围主要支付方式：个人账户、个人自付+中低端补充型商业健康险（惠民保、0免配额的中低端医疗险等）主要支付方式：社会基本医疗保险主要支付方式：个人自付+商业健康险（各类医疗险等）主要支付方式：大病保险（城乡居民大病保险+职工大额医疗费用补助）+现金支出+商业健康险（中高端医疗险等）主要支付方式：个人自费+商业健康险（中高端医疗险、惠民保等）资料来源：Wind，SOA The Actuary，蛋壳研究院，浙商证券研究所•商保定位：在2020年3月《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出的多层次医疗保障体系下，商保就已经明确为补充保障功能定位，与基本医保衔接，聚焦院内诊疗过程中基本医保无法报销的自费部分以及在基本医疗需求之外对创新、原研药械产品与服务多层次需求等。海外商保对比02Partone72.12.18资料来源：Wind，世界银行，《2021中国保险业社会责任报告》，《发展衔接基本医保商业健康保险：国际做法与启示》，国民经济和社会发展统计公报，浙商证券研究所类型国家保障型社会保障型商业保险保障型个人储蓄保障型代表国家英国、加拿大、澳大利亚、北欧等中国、德国、日本、法国美国新加坡覆盖人群全民医疗保险模式覆盖大部分职工及居民政府医保主要保障老人、儿童、低收入等人群，商业保险保障全面公积金覆盖所有在职人员主要支付方国家通过高税收筹资支付雇主和雇员共同缴纳的保费政府/企业/个人相对均衡雇主和雇员共同缴纳公积金医疗服务提供国家或公共机构公立机构、非盈利机构、私人机构等私立医院公立医院、私立医院等机构共同提供商业健康险作用较小重要补充地位主体地位重要补充地位商保覆盖率英国（11%）德国（38%）、法国（96%）美国（66%）/商保平均赔付率英国（70%）德国（85%）、法国（76%）美国（80%）图：各类医疗保障模式梳理图：各类商保模式图2.12.19•2021年，日本商保支出仅占医疗卫生经常性支出的3.5%，个人支出占13.1%。日本商保支出占比较低可能的原因：•①基本医保保障范围广泛，支付能力较强。日本基本医保已经形成了统一管制药品支付标准且每两年调整药价的完备模式，一方面日本医保对进口原研药物/器械产品等定价影响以及覆盖度更高，另一方面部分费用极高的药物也被纳入了医保范围。•②日本具有完善的高额疗养费上限制度，个人自费比例有限。日本医保在自费30%的基础上，设有较低的自费费用封顶线，超过部分全免，或者超出部分仅收1%；对于70岁以上高龄者，还能通过参加“前/后期高齢者医疗制度”，进一步把每月每年医疗费上限降低。资料来源：Wind，厚生劳动省，WHO，LIAJ，浙商证券研究所图：2019年日本国民医疗费用负担结构图：2000-2021年日本经常性卫生支出结构2.12.110•1990s日本经济停滞叠加社会老龄化，寿险保单数量下滑，但医疗险保单数量提升。由于老龄化带来医疗费开支压力陡增，1990年代开始日本医疗险取代两全保险成为主流，保单数量占比从1990年的15%提升至2020年的38%左右。1990年后日本利率大幅下行，储蓄型寿险产品占比快速下降。2000年开始日本社会已经进入深度老龄阶段，2001年日本政府宣布解禁大规模的寿产险公司进入第三领域保险，医疗险产品供给持续增加，第三领域成为保险公司拓展主要方向。•日本老龄化下社会对于医疗支出保障的意识大幅提升，这对于医疗险需求的正向影响大于经济周期对消费的抑制作用。根据日本生命保险文化中心公布的“关于不同时期居民储蓄及购买保险意愿”调查结果，“医疗、住院费用的准备”的投保意愿从 1985 年的22.4%上升为 2000 年的 57.9%。资料来源：Wind，厚生劳动省，WHO，LIAJ，浙商证券研究所图：1950-2020年日