国家医保谈判药品落地现状和地方实践经验研究报告

国家医保谈判药品落地现状 和地方实践经验研究报告 2024 年 1 月 中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC） 1 摘要到 2023 年底，我国已连续开展七轮国家医保药品谈判，超 400 种创新药品通过谈判进入基本医保药品目录，显著提升了创新药物可及性，增进患者健康福祉。国家医保局、国家卫健委高度重视谈判药品落地工作，陆续发布多个文件推动落地工作，以确保患者真正买得到、用得上谈判药。为全面了解谈判药品落地情况，中国外商投资企业协会药品研制和开发工作委员会（RDPAC）对谈判药品的落地情况进行了分析调研，形成本研究报告。 本报告以 2022 年版国家医保药品目录的协议期内谈判药品中 260 种符合条件的药品1为研究样本，以国家医保服务平台“国家谈判药品配备机构查询”2为数据源，对谈判药品的医疗机构配备情况进行了分析，并对比了 2021-2022 年两批谈判药品落地速度的差异。同时，报告剖析了谈判药品落地链条尚存的堵点，并梳理了具有借鉴意义的地方落地政策，以期进一步畅通谈判药品落地“最后一公里”。报告关键发现如下： 落地情况分析：在各级医保和卫健部门的高度重视和积极推动下，谈判药品的医疗机构配备情况稳步提升，但总体配备水平依然较低，新谈判药品落地更加困难 近年来，各地医保和卫健部门在国家指导下不断完善谈判药品落地工作，一些省市在落地政策措施上做出了积极大胆的探索。从 2022 年 6 月到 2023 年 9 月，各批谈判药品在我国医疗机构的进院数量均持续增加。然而，谈判药品总体配备水平依然较低，截至 2023 年9 月底，260 个样本谈判药品在全国三级医院覆盖率3的中位值为 7.8%（261 家），约 60%的样本药品仅覆盖不到10%的三级医疗机构。值得关注的是，谈判药品数量的持续增加使医疗机构在用药目录管理和临床用药管理上面临的挑战随之加剧，对配备使用谈判药品的态度更加保守谨慎。2022 年批次样本谈判药品（84 个）执行后的落地速度显著慢于 2021 年批次样本药品（66 个），两批药品落地半年后的进院数量中位数分别为 114 家和 235 家，三级医院覆盖率中位值分别为 2.5%和 5.4%，新谈判药品落地更加困难。 落地堵点分析：谈判药品的进院、处方、支付和“双通道”供应环节尚存在六项主要堵点 一是医疗机构尚未普遍建立与医保谈判相适应的药事会制度。药事会召开慢、经地方医保卫健部门多次督促后才召开、个别医院甚至多年未召开的现象广泛存在。以我国南方 1 样本药品选取条件为：从获批上市到首次医保谈判时间不超过 5 年，且在国家医保服务平台中有数据公示 2 该平台信息由相关药品生产企业自主申报，由于各企业报送口径不一和潜在统计误差等，可能与实际配备情况存在一定偏差；数据仅反映药品配备情况，据了解部分药品的配备信息也包含临时采购 3 药品的三级医院覆盖率=药品已进入的三级医院数量/三级医院总数，全国三级医院总数按照《2022 年我国卫生健康事业发展统计公报》披露的截至 2022 年末共 3523 家计算 2 地区某省为例，2022 年版医保药品目录落地后，截至 2023 年 10 月中旬全省 137 家主要三甲医院中仅有约三成医院召开了新药会。 二是医疗机构药品品种数量管理导致谈判药品无法得到“应配尽配”。对于已召开药事会的医院，多数存在进院新药数量受到不合理限制的情况，未能实现对谈判药品按需“应配尽配”。医院用药目录品种数控制是导致新药进院数量受限的首要原因。随着谈判药品数量逐年增加，医疗机构面临的药品总数控制压力加剧，新药进院的窗口被进一步压缩。以北京、上海、广州等 18 个重点城市为例，2022 年批次样本药品（78 种，不含罕见病药品）落地半年后，重点城市三级综合医院（含大型肿瘤医院）平均仅配备了约 11%（约 8 种）。 三是医院绩效考核和医保费用管理影响药品按需使用。谈判药品进院后，依然有部分政策对临床按需开具处方造成制约，包括公立医院绩效考核中的次均费用增幅、医疗收入增幅、基本药物占比和医疗服务收入占比考核，以及医保费用管理方面的医保总额控制和DRG/DIP 支付政策。在这些政策因素影响下，部分医院出现了限制单张处方金额、限制药品用量、停用高价药品、纳入医院用药目录后迟迟不采购等现象。 四是部分地区高值谈判药品门诊保障存在缺口。目前有 6 个省份尚未建立省级门诊特药政策，对于门诊慢特病没有覆盖的门诊用高值药品，保障水平不足。例如，2022 年新增谈判药品中的脊髓性肌萎缩药品 L 的年费用约为 11.5 万元，该疾病不属于各省门诊慢特病范围，门诊统筹实际报销比例有限。 五是常见病慢性病药品“三定”限制影响患者用药便利性。各地“双通道”药品中包含大量常见病和慢性病治疗用药，按照“双通道”用药的“三定”“五定”管理要求，常见病、慢性病用药在“双通道”特定诊疗与报销管理流程下配药流程拉长，开药较为不便。 六是药店运营“双通道”药品成本效益低，发展可持续性受限。“双通道”药店实施高标准、高要求建设，运营成本较高，而谈判药品销售价格受限，导致药店面临成本投入和利润产出不匹配的困境，运营压力较大。例如，扬州市某老牌连锁药店 2022 年上半年运营“双通道”药品的毛利率不足 1%。由于缺乏保盈利运行的制度安排，药店经营谈判药品的可持续性存在挑战。 谈判药品落地难，表面上是药事会制度、医疗机构药品使用和医保费用管理考核等束缚因素，但深层次是医疗机构的运行机制和激励机制问题，是对医务人员的考核和激励问题。要解决这些堵点，从中长期看，需要持续深化公立医院改革，理顺医疗服务价格，使医院和医生能够依靠医疗服务获得合理收入，在提升医疗服务质量前提下，主动控制医疗成本降低资源消耗，让医生根据临床需求合理选择和使用创新药品，使药品回归到治病救人的使用价值。对于医疗机构提供的药学服务，应给予体现其价值的回报，对于医院药品 3 经营成本应给予补偿，从而调动医院采购和使用创新药的积极性。 地方实践和建议：从短期看，为进一步加快谈判药品落地，提升患者可及，针对上述堵点，本报告借鉴各地医保、卫健部门和医疗机构的优秀实践经验，提出如下建议 一、建立促进谈判药品医疗机构配备和使用的配套机制 建议各省医保和卫健部门共同明确医疗机构应在医保目录公布后的 1~3 个月内召开药事会，并组织地市医保和卫健部门监督医院执行情况。在此基础上，建议各省级卫健部门将医疗机构召开国谈配套药事会情况纳入本省合理用药考核，各省级医保或卫健部门探索将国谈配套药事会要求细化固化成长效制度文件。将在药事会召开前尚未配备，以及召开后未能进院的谈判药品，直接纳入临采范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。 建议各省医保和卫健部门对医疗机构谈判药品配备数量开展考核或监测，省卫健部门明确对医疗机构用药品种不设数量限制。各省级医保部门对医疗机构分级分类设置药品配备数量要求，开展考核或监测，并纳入医院医保协议管理；各省级卫健部门把谈判药品配备数量要求纳入本省合理用药考核。 建议国家卫健委优化公立医院绩效考核的基药占比、医疗服务收入占比指标的设置和计算，促进谈判药品合理使用