保险Ⅱ行业专题报告-DRG／DIP医保支付改革深度：重塑医保支付格局，健康险开辟增长新纪元

行 业 研 究 2024.05.13 1 敬 请 关 注 文 后 特 别 声 明 与 免 责 条 款 保 险 Ⅱ 行 业 专 题 报 告 DRG/DIP 医保支付改革深度：重塑医保支付格局，健康险开辟增长新纪元 分析师 许旖珊 登记编号：S1220523100003 联系人 贾舒雅 行 业 评 级 : 推 荐 行 业 信 息 上市公司总家数 19 总股本(亿股) 2,047.46 销售收入(亿元) 15,478.37 利润总额(亿元) 2,532.26 行业平均 PE 35.27 平均股价(元) 21.75 行 业 相 对 指 数 表 现 数据来源：wind 方正证券研究所 相 关 研 究 《保险 1Q24 业绩综述：寿险利润增速超预期，财险因巨灾承压》2024.05.02 《保险 1Q24E 前瞻：预计寿险 NBV 同比增近 3成，高基数下利润承压》2024.04.07 《保险 2023 业绩综述：负债端表现分化，投资承压但股息稳健》2024.04.03 《保险 2023 年报前瞻：预计板块 NBV 增速超2 成，利润受权益投资波动拖累》2024.01.13 引言：本篇报告深入探讨 DRG/DIP 两种医保支付改革策略的实施背景与必要性，指出其最终目的为通过打包定价，控制医保开支，防止过度医疗，在此过程中进一步巩固国谈与集采的地位，提高医疗服务的效率。最终结论为：DRG/DIP 将重塑医保支付格局，健康险有望缓解行业利差损困境并在 DRG催化下进入增长新纪元，预计 2023 年至 2030 年中高端医疗险 CAGR 可维持在 25%-30%，医疗险合计 CAGR 有望维持在 12.5%左右。 DRG 实施的背景：老龄化持续加深，医保基金或将承压。一是我国加速步入重度老龄化，仅用 21 年完成轻度老龄社会到中度老龄社会的过渡，西方国家用时则超过 40-50 年，老龄化进程远快于西方国家。二是我国人均寿命延长，疾病发生率快速提升。2035 年我国人均预期寿命将达 81.3 岁，平均寿命与健康寿命差值拉长，将消耗更多医疗资源；三是人均医疗费用与医保缴费标准逐年上涨，政府支出压力提升。医保个人缴费标准由 2006 年新农合 10 元提升至 2023 年城乡居民医保个人缴费 380 元；四是昂贵医疗与药品持续萌芽，老龄化快速且持续加深对我国医疗保障系统提出更高的挑战。 海外已有医保基金穿底案例，我国医保基金近年或有赤字风险。我国的医保收支结构基于代际转移支付，但近年来人口结构的变化给这一体系带来压力。从海外经验来看，日本 1985 年 65 岁及以上老年人口占比超过 14%，标志着其进入中度老龄化社会，仅 8 年后即 1993 年，日本城镇职工保险开始入不敷出，接下来不到十年便出现穿底。截至 2021 年，我国 65 岁及以上人口占比为 13.1%，与日本 1992 年的老龄化水平相当，根据中国社会科学院社会发展战略研究院发表的论文预测结果，预计在 2026 年医保基金当年结存将首次出现缺口，到 2034 年累计结存将首次出现缺口。 DRG 支付实施的必要性：防止过度医疗，缓解医保潜在压力。医保基金面临的潜在压力来自两方面，一是医保基金入口端收入增速放缓，参保人数近年出现小幅下滑，同时城乡居民医保个人缴费标准持续提升；二是医保基金出口端医患信息不对称，医院主要收入来源为药品、检查化验、卫生材料以及医疗服务等，医保基金结算收入占医疗收入比重超八成，在高度信息不对称的环境下，过度医疗行为容易引发费用乱象。DRG 医保支付改革方式在该背景下推行，旨在控制医保基金支出，缓解医保潜在压力，防止过度医疗，有效管理医保资源，为近年医保又一重大改革。 DRG/DIP 重塑医保支付格局：稳固国谈与集采地位，进一步促进医疗分级。DRG 实行收付费一体化以及打包付费，将以往医院的自费盈利转变为当下医院的成本。在医保支付标准限制下，医院的收益主要取决于其成本控制能力，患者自费项目越高，医院成本相应越高，获得医保支付的额度越低。DIP分组则结合疾病的治疗方式，较 DRG 分组更加细致。但两者的本质都是不鼓励自费，倒逼医院重新回归目录内药品，有利于增加医保以量换价的谈判筹码，稳固医保国谈与集采地位。DRG/DIP 系统引入分值概念，鼓励重症、疑难杂症在大医院就医，轻症等常见病在小医院就医，促进医疗分级。 健康险行业在 DRG 催化下将迎来第二增长曲线。根据海外经验来看，DRG 实施后短期或将出现医疗质量下降，患者就医体验不佳的情况。短期来看：健康险或迎量价齐升。DRG 的实施将刺激居民对更高质量医疗以及自费选择更优质医疗资源的需求，推动件均保费更高的中高端医疗险销售。中长期来方 正 证 券 研 究 所 证 券 研 究 报 告 -31%-25%-19%-13%-7%-1%5%23/5/13 23/7/25 23/10/6 23/12/18 24/2/29 24/5/12保险Ⅱ沪深300保险Ⅱ 行业专题报告 2 敬 请 关 注 文 后 特 别 声 明 与 免 责 条 款 s 看：药险合作空间打开。有别于大众的认识是，惠民保在打开药企与险企合作的新思路，过去药企通过以价换量策略进入医保大目录（把药品卖给患病的人群），而与保险公司合作共建商保小目录可在不大幅下调价格的情况下增加销量（把药品未来的使用权卖给健康的人群），为药企提供更多选择，共同打造产业“医+药+险”商业模式闭环。 展望未来，行业新的增长点为什么是健康险？ 当下行业面临储蓄型产品占比过高带来的利差损风险。寿险行业过去销售较多利率敏感型产品。2023 年行业预定利率由 3.5%下调至 3.0%，以增额终身寿险为主的储蓄型产品保费在炒停售后占比进一步提升，其刚性的复利成本叠加较高的销售费用给各险企投资端带来更大的挑战，同时也引发投资者对行业利差损的担忧。通过测算：十年期国债收益率平均每下行 1bp，寿险行业将损失 241 亿元；大盘平均每下跌 1%，寿险行业将损失 362 亿元。持续销售利率敏感型的储蓄型产品将进一步放大行业对投资市场的敏感度，扩大中小寿险公司的经营风险。 从海外经验看当下，健康险是必然的选择。自 90 年代起，日本由于利差损问题经历了大规模保险公司破产的危机，该背景下日本保险公司开始寻求新的增长点以维持业务的可持续性，随着日本社会人口老龄化的加剧以及医疗保健成本的上升，健康保险需求日益增长，同时 DRG 的推行也进一步为寿险公司提供了扩大健康险业务的机遇。截至 2022 年日本健康险占比接近 40%，医疗险占比超过四分之一，在相似的行业周期与人口结构下，我国寿险业回归保障，大力发展健康险是必然的选择。 我国医疗费用支付结构有待改善，商业保险发展空间较大。从全球患者医疗自费支出来看，我国医疗费用个人支出比例远高于其他发达国家，这为商业健康险的发展提供了广阔的市场空间。健康险在 DRG 医保支付改革催化下未来将维持高速增长，预计 2023 年至 2030 年中高端医疗险 CAGR 可维持在 25%-30%，医疗险合计 CAGR 有望维持在 12.5%左