生物医药行业商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式

商业医疗险报告二：他山之石，辩证看待美国健康险管理医疗模式证券研究报告2025年11月27日叶寅 投资咨询资格编号:S1060514100001 邮箱：YEYIN757@PINGAN.COM.CN倪亦道 投资咨询资格编号:S1060518070001 邮箱：NIYIDAO242@PINGAN.COM.CN王钰畅 投资咨询资格编号:S1060524090001 邮箱：WANGYUCHANG804@PINGAN.COM.CN证券分析师请务必阅读正文后免责条款生物医药行业 强于大市（维持）行业观点2 现阶段需提高商保支付占比，美国经验有研究意义。我国政策持续推进，助力发展商业保险在内的多层次医疗支付体系。从2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出基本医疗保险外商业健康保险等方式共同发展，到2024年医保局着手打通商保医保数据共享，国家政策持续支持商业健康险发展。通过对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为目前我国医疗保险制度与英/德/日相似，社会医保占主导地位，商业保险起补充作用。而美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高、参保覆盖率高，研究商业健康险发展成熟国家的经验对发展我国商业健康险有意义。 美国商业医疗险模式成熟，团体险占比高。美国商业医疗险模式成熟，且经过DRG控费后创新药、器械公司研发能力仍处于世界前列，其医疗体系以及商业健康险发展经验有一定参考意义。美国商业健康险覆盖人数多于社会保险，且以团险为主，平价医疗法案的推出对其推广有积极作用。 联合健康管理式医疗经验有借鉴意义，辩证看待并做适当扬弃。联合健康集团融合保险与健康管理两大板块，从收入端看，保费是联合健康集团的主要收入来源，健康管理服务近年业绩增速亮眼，2020-2024年CAGR超15%，成为最新的强劲增长点。从成本端看管理式医疗模式可通过为投保人实施疾病管理、与药企谈判集中采购降低药价等方式达到控制成本的效果。但美国由于政治经济体制、医疗制度与我国存在差异，故应辩证看待其经验并做适当扬弃。 投资建议：目前我国利好商业健康险的政策持续推进，商保目录正在搭建过程中，长期看商业健康险将持续发展。通过分析美国管理式医疗模式，我们认为国内互联网医疗公司，以及TPA行业公司或可享受行业发展红利，建议关注：思派健康等。 风险提示：医保政策风险；商业健康险商业模式风险；商保推进不及预期风险；公司风险。目录CONTENTS3Part2.美国医疗保险体系梳理Part1.主要国家保险体系对比Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.辩证看待美国管理式医疗经验Part5.投资建议及风险提示1.1我国社会医保占主导地位，商保起补充作用4图表 各国保险体系及覆盖情况 我国卫生费用有提升空间，个人卫生支出占比存在下降空间。对比美/英/德/日医疗保险制度，我们认为（1）我国卫生费用占GDP比重、人均卫生支出等较发达国家有提升空间；（2）个人卫生支出占比较高，根据《“健康中国2030”规划纲要》至2030年个人医疗卫生支出占比降至25%，个人卫生支出有下降空间；（3）医疗保险制度方面，我国与英/德/日相似，社会医疗保险占主导地位，基本实现全民覆盖，中、英、德、日覆盖率分为94.61%+/100%/88.10%/98.88% ，而商业健康险起补充作用。注：未备注数据均为2023年数据美国英国德国日本（FY2022）中国卫生费用48664.94亿美元3637.76亿美元5419.70亿美元3552.32亿美元12771.55亿美元卫生费用占GDP比重17.60%11.05%11.97%8.33%7.20%人均卫生支出14570美元5429.10美元6452.02美元2841.86美元905.99美元卫生费用-政府支出占比47.80%81.86%5.64%37.90%26.70%卫生费用-社(医)保占比2.50%69.88%50.00%46.00%卫生费用-商业健康险52.20%12.42%卫生费用-个人现金支出占比13.82%12.05%12.10%27.30%医疗保险体制商保+社保以国民卫生服务体系(NHS)为主体，商业健康保险为辅德国实行“双元制”健康保险体系，即法定健康保险与商业健康保险并存，但以法定社会医疗保险为主全民保险制度，包括国民健康保险和社会保险，确保所有居民都能加入保险并享受医疗服务。以城镇职工/居民基本医疗保险为主，商保、医疗救助等多元方式协调发展政府保险(医保)覆盖人数1.20亿人6849万人7400万人加入法定健康保险(GKV，Gesetzliche Krankenversicherung)1.24亿人13.34亿人政府保险(医保)覆盖率36.30%100%88.10%98.88%94.61%商业健康险覆盖人数2.17亿人736万人（2022）873万人（2020）商业健康险覆盖率65.36%10.9%（2022）10.5%（2020）资料来源：wind、美国CMS、US census bureau、英国ONS、Association of British Insurers 、联邦统计局destatis网站、中国保险学会公众号、日本厚生劳动省、国家医保局、新华社、光明日报、IRS，平安证券研究所备注：由于表格内各国数据更新进度不同，2023年为最多数据可比较年份，英国商业健康险人数及覆盖率数据为2022年，德国商业健康险覆盖人数及覆盖率数据为2020年1.2美国商业健康险发展经验具备借鉴意义5 美国商业健康险发展成熟，经验具备借鉴意义。我国已明确发展商业健康险的发展路径，政策持续助力商业保险在内的多层次医疗支付体系。2020年国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出促进多层次医疗保障体系发展，加快发展商业健康保险是其中重要一环。2024年版本“国十条”，在提升健康保险服务保障水平方面提出了多项明确工作方向，包括丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算；将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入保障范围；发展商业长期护理保险；推动商业健康保险与健康管理深度融合。2024年底召开的全国医疗保障工作会议明确了2025年八项工作重点，其中提到要让医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。在众多发达国家中，美国商业健康险发展成熟，商业健康险筹资占比高（medicaid由商保公司运营）、参保覆盖率高，因此研究美国商业健康险发展经验对发展我国商业健康险有意义。另一方面，美国联合健康集团（UnitedHealth Group）是全球商业健康险领域知名公司之一，研究其商业模式或可对我国商业健康险发展模式有启发。资料来源：国务院，平安证券研究所目录CONTENTS6Part2.美国医疗保险体系梳理Part1.主要国家保险体系对比Part3.联合健康集团管理式医疗模式介绍Part4.辩证看待美国管理式医疗经验Part5.投资建议及风险提示2.1商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高7 商业医疗保险在美国医疗支付途径中占比高。美国医疗保健系统以政府提供的医疗保险（主要为Medicare和Medicaid）和私人健康保险计划（即