保险Ⅱ行业关于推进商业健康险药品目录建设的点评：打造“医、药、险”行业生态

请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告 | 2025年02月27日优于大市1关于推进商业健康险药品目录建设的点评打造“医、药、险”行业生态 行业研究·行业快评 非银金融·保险Ⅱ 投资评级：优于大市（维持）证券分析师：孔祥021-60375452kongxiang@guosen.com.cn执证编码：S0980523060004联系人：王京灵0755-22941150wangjingling@guosen.com.cn事项：2025 年 2 月 19 日，中国保险行业协会组织部分保险公司召开座谈会，积极研究商业健康保险药品目录工作事宜，推进行业商业健康保险药品目录体系建设。国信非银观点：我们认为，在当前医保支付格局变化的背景下，商业健康险的医疗补充功能进一步强化，商保有望迎来中长期稳健发展机遇。DRG/DIP 改革通过压缩基本医保的支付弹性，倒逼商业健康险向“服务型产品”转型。商保目录建设通过整合行业健康险资源，推动行业标准化发展，实现从“被动赔付”向“主动健康管理”转型的目标。未来，商保目录需进一步强化动态调整机制，探索与医保目录的联动，深化健康管理服务整合，填补多层次医疗保障缺口，促进“医+药+险”生态融合。评论： 人口老龄化加剧，医疗养老成本上升随着医疗技术进步和人口老龄化加剧，公众对多层次医疗保障的需求显著提升。未来十年左右，我国 60、70 年代的婴儿潮人口加速步入老龄化，退出劳动力市场；2021 年，我国 65 岁以上人口比重达到了 14.2%，我国进入深度老龄化社会，预计未来我国老龄化程度仍会加深。养老成本方面，随着养老服务的升级，养老产业日渐完善，高端养老院、养老社区、养康项目等在更好地满足养老需求的同时也提高了养老成本。因此，结构化平衡医疗及养老支出成为健康险市场核心发展机遇。图1：我国 65 岁及以上人口占比（单位：%）图2：养老成本呈上升趋势资料来源：Wind，国信证券经济研究所整理资料来源：中国保险资管行业协会，国信证券经济研究所整理目前，我国医保目录覆盖范围有限，难以满足高价创新药（如细胞治疗、基因疗法）和个性化医疗服务的支付需求。2024 年全球创新药市场规模超 1.5 万亿美元，但我国医保目录调整周期长（平均 1.5 年），难以匹配新药上市速度。商保目录可动态纳入高价值药品（如 2024 年商保对 ADC 药物的覆盖案例），加速市场渗透。同时，2024 年我国医保目录仅覆盖约 2800 种药品，而全球创新药械（如 CAR-T 疗法、PD-1 抑制请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告2剂等）价格高昂，难以通过医保支付。因此，商业健康险仍具备较大的发展空间。根据《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》（以下简称《白皮书》）公布的数据，2024 年商保对创新药械的赔付额达 124 亿元，年复合增长率达 103%，反映出医保外医疗需求的巨大缺口。商保目录通过覆盖医保外药品及服务，填补支付缺口，成为“基本医保+商保”协同框架的重要组成部分。国家医保局 2025 年明确将丙类药品纳入商保责任范围，推动商保从“补充保障”向“协同共建”转型。图3：各险种保费收入规模及健康险保费收入占比（单位：万元，%）资料来源：Wind，国信证券经济研究所整理 医保支付改革，商业健康险价值凸显为应对我国面临的医保发展现状，2021 年，国家医疗保障局印发《DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划》，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，分期分批加快推进，从 2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP付费方式改革，推动医保高质量发展。DRG（疾病诊断相关分组）和 DIP（病种分值法）是医保支付方式从“按项目付费”向“按价值付费”转变的核心工具，旨在通过标准化、精细化管理医疗费用。截至 2023年底，全国超九成统筹地区已实施改革，2025 年将全面覆盖住院服务医疗机构。DRG/DIP 通过“打包付费”激励医院控成本、提效率，减少无效医疗支出，2024 年部分试点地区住院次均费用下降超千元。国家医保局数据显示，2023 年 DRG/DIP 实际付费地区患者个人负担水平普遍下降 10%-15%，进一步压缩百万医疗险的理赔空间。2023 年居民医保住院次均费用同比下降 5%。图4：2023 年医院患者门诊和住院费用统计资料来源：国家卫健委，国信证券经济研究所整理请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告3目前，我国医保与商保数据共享机制尚不完善，影响保险公司精准核保、定价及理赔效率，导致商保公司潜在超额赔付风险加剧。支付改革后，医保支付方式基于疾病分组和分值进行标准化结算，但商业保险公司对医疗机构的分组规则、治疗成本及患者临床路径数据获取有限。DRG/DIP 分组涉及临床特征、资源消耗等复杂维度，但商业险企难以直接接入医保分组数据库，导致无法精准评估医疗行为成本和风险，从而导致产品定价精准性下降、理赔数据获取难度加大。同时，DRG/DIP 改革促使部分治疗转向门诊和院外购药，但商保对此类场景的用药数据（如处方流向、疗效跟踪）获取能力较弱，导致外购药责任设计存在缺口。因此，统一商保行业数据并建立商保目录，可整合“处方—理赔—药企返佣”全链条数据，帮助险企介入诊疗过程，降低过度医疗风险。例如，平安健康险通过目录内嵌控费模型，赔付率下降约 5%。图5：健康险仍面临产品定价、核保、理赔等多重挑战资料来源：保险行业协会，国信证券经济研究所整理 建立商保目录，推动商业健康险多元发展我国商业健康险主要分为医疗保险、重疾险、伤残收入损失保险及长期护理险四类。根据保障期限、保障范围、赔付及给付方式、产品保障责任等方面的区别，分别满足不同健康及疾病类保险需求。图6：我国健康险分类资料来源：保险行业协会，国信证券经济研究所整理请务必阅读正文之后的免责声明及其项下所有内容证券研究报告4作为具备医疗报销补充的百万医疗险，自 2016 年兴起以来，其以价格低、保额高、保障范围宽、受众人群广等优势，与重疾险共同引领健康险市场的快速发展。百万医疗险的保费通常在数百元至千元级别，显著低于重疾险等产品，从而使其产品具备“高杠杆”的保障优势。从保障额度来看，百万医疗险保额在 100万至 600 万元区间，可覆盖重大疾病、罕见病等高额医疗支出，覆盖住院、手术、特需医疗等场景，有效缓解患者及其家庭的经济压力。目前，市面上主流百万医疗险的免赔额为 1 万元免赔额，旨在过滤小额理赔以降低赔付率。但 DRG/DIP 改革后，次均住院费用显著下降，导致患者自付费用显著低于免赔额，为百万医疗险发展带来一定挑战。表1：三款百万医疗险产品责任对比中国人寿百万医疗险（标准版）中国平安百万医疗险众民保·百万医疗险（甄选版）保障期限1 年1 年1 年投保年龄30 天-65 周岁30 天-65 周岁30 天-105 周岁免赔额1 万元1 万元，100 种重疾 0 元医疗保险费用免赔额 1 万元；质子重离子医疗保险金、特定药品医疗保险金、救护车费用、重疾异地转诊免赔额 0 元赔付比例1.一般医疗保险金、重大基本医疗保险金、恶性肿瘤特定药品费用保险金给付比例 100%（没有医保则为60%）；