海外医疗体系研究（一）：美国医疗体系“支付”问题研究

医药生物 | 证券研究报告 — 行业深度 2024 年 11 月 3 日 强于大市 相关研究报告 《医药生物行业周报》20240824 《医药生物行业周报》20240818 《医药生物行业周报》20240810 中银国际证券股份有限公司 具备证券投资咨询业务资格 医药生物 证券分析师：梁端玉 duanyu.liang@bocichina.com 证券投资咨询业务证书编号：S1300523090003 证券分析师：刘恩阳 enyang.liu@bocichina.com 证券投资咨询业务证书编号：S1300523090004 海外医疗体系研究（一） 美国医疗体系“支付”问题研究 美国在全球医药产业的发展扮演着重要的角色，对于全球各国药企及医疗器械企业都是非常重要的市场，美国的人均医疗支出远高于其他国家。“支付”是医疗体系运转中的核心概念，一般可以分为三个问题：1、支付的总额如何？支付流向了谁？2、由谁来进行支付？3、以何种标准进行支付？ 支撑评级的要点 美国在全球医药产业的发展扮演着重要的角色：美国市场是药企的重要收入来源，且定价对于创新药相对友好，美国市场对于全球药企及医疗器械企业都非常重要。在投资方面，美国医疗体系对于医药生物行业具有重要影响。一方面，美国的医疗体系在支付方面具备一定的前瞻和借鉴意义。另一方面，美国市场对于中国药企和器械公司来说都是出海非常重要的方向，美国支付体系的变化也会带来新的市场机会。 ◼ 支付的总额如何？支付流向了谁？美国的人均医疗支付远高于其他国家，根据OECD 统计数据，2019 年美国医疗方面的人均支出为 11072 美金，OECD 国家中排名第一，而 OECD 国家的平均人均医疗支出仅为 4224 美元。从支付分配来看，美国的药企和医疗服务提供者均从高医疗支出中受益。根据 KFF 数据，美国 2021年人均院内和门诊的医疗服务支出是其他国家的 2.5 倍左右。在药品方面的人均支出也高于其他 OECD 国家，2021 年美国人均药品支出为 1448 美金，OECD 排名第一，为第二名的 1.27 倍。人均药品支出第二名的德国的人均药品支出数额为1140 美金。 ◼ 由谁来进行支付？美国的公共财政支付与商业保险在支付体系中均扮演着重要的角色，虽然美国医疗公共财政支付的占比远低于其他发达国家，但是从公共财政医疗支出的绝对值来看依然在全球名列前茅。美国公共财政支撑的保险项目主要面向老年人、残疾人或者贫困人口，资金来源于相关税收和联邦及州的一般收入。值得注意的是，美国公共财政支撑的保险项目中一部分项目也是通过商业保险公司的保险方案来执行。美国大部分人口的医疗保险覆盖来自于商业医疗保险，一方面美国雇主在医疗保险购买方面的责任在不断被鼓励和强化，另一方面美国平价医疗法案通过建立保险交易平台的方式确保美国人购买保险的权利，避免出现个人因为过往病史无法购买保险的情况。商业保险的种类较多，而投保人越来越倾向于选择更加灵活的保险方案，比如 PPO 和 HDHP。 ◼ 以何种标准进行支付？美国的支付标准相对多样，对于医院、医生服务和处方药的支付是分开的，而不同的支付方也会采取不同的标准进行支付。Medicare 和Medicaid 作为由公共财政支撑的保险项目有进行控费的必要性，针对医院服务均采用 DRG 的付费标准，但是 Medicare 在向医生支付时仍然采用 FFS 的支付方式，而且支付金额划定的标准相对宽容。商业保险的支付标准相比公共项目更加灵活多样，不同的保险公司或者保险计划会针对不同的医疗提供方，选择不同的支付标准进行支付——支付标准是一个在市场中双方商谈的结果。虽然保险公司作为盈利组织也会进行控费，但是一方面保险公司无法单方面决定支付标准，另一方面医疗成本也会转嫁到保费上，因此保险公司进行控费的压力远低于公共保险项目。处方药的支付标准是美国医疗改革的一个重点，美国处方药支付系统中存在一个“中间人”的角色 PBM。虽然 PBM 的诞生旨在服务于医疗体系，但是随着 PBM 越来越强势，一定程度上推高了美国的用药成本和保费。通胀削弱法案通过后，美国政府开始对药品价格进行管理，但是依然只涉及 Medicare 的支付。IRA 规定，价格涨幅超过通胀的药品需要向政府支付返点，而且政府机构将针对部分药物进行价格谈判。谈判涉及的药物范围相对有限，为对 Medicare 财务压力较大且上市时间较长的药品。政府取代了 PBM 在处方药流通中中间人的角色，但是依然仅限于 Medicare 项目，不涉及商业保险支付的部分。 评级面临的主要风险 ◼ 法律法规变动风险，海外经济波动风险，国际运营风险。 2024 年 11 月 3 日 海外医疗体系研究（一） 2 目录 1 支付的总额如何？支付流向了谁？ ............................................................. 5 1.1 美国医疗人均支付额度远高于其他国家 ....................................................................................... 5 1.2 医疗服务提供者和药企均从美国医疗高支出中受益 ................................................................... 5 2、由谁来进行支付？ ...................................................................................... 8 2.1 美国医疗体系支付方相对多元 ....................................................................................................... 8 2.2 公共财政支付仍在美国医疗支付体系中起到重要作用 ............................................................. 10 2.3 商业保险在支付体系中起到重要作用 ........................................................................................ 15 3、以什么样的标准进行支付？ .................................................................... 19 3.1 美国医疗体系支付标准相对多样 ................................................................................................. 19 3.2 不同支付方采取不同的支付标准 .......................................................