商业健康险行业研究系列二：去芜存菁，海外商业健康险政策探索

商业健康险研究系列二：去芜存菁，海外商业健康险政策探索2025年 9月 1日证券研究报告·行业深度报告·商业健康险研究系列二贺菊颖hejuying@csc.com.cnSAC执证编号：S1440517050001SFC中央编号： ASZ591本报告由中信建投证券股份有限公司在中华人民共和国（仅为本报告目的，不包括香港、澳门、台湾）提供。在遵守适用的法律法规情况下，本报告亦可能由中信建投（国际）证券有限公司在香港提供。同时请务必阅读正文之后的免责条款和声明。刘若飞liuruofei@csc.com.cnSAC执证编号：S1440519080003沈兴熙shenxingxi@csc.com.cnSAC执证编号：S1440525070009从全球来看，各国商业健康险制度受多重因素影响，没有标准路径。其中比较重要的因素包括：医疗体制、历史、政治、文化及社会结构等。从历史角度看，德国在1883年即建立了世界上首个社会健康保险体系，因此公共保险占主导；而在美国，商保的出现则要比政府计划提前几十年。各国的医疗改革仍在不断演变，来应对后续出现的收支平衡问题、人口老龄化、技术创新等新变化。对于中国而言，借鉴不同国家健康保险体系发展过程中可取的经验，有助于建立符合自身国情的多层次医疗保障体系。全球横向概览：各国商业健康险制度受多重因素影响。从全球来看，各国商业健康险制度受多重因素影响，没有标准路径。其中比较重要的因素包括：医疗体制、历史、政治、文化及社会结构等。在公共医疗保障覆盖率高的国家，商保支付占比通常会低一些，但也会起到重要的补充作用；而在公共保障不足的国家，商保支付占比通常会高一些，甚至可能超过政府计划在医疗支付端的占比。从历史角度看，德国在1883年即建立了世界上首个社会健康保险体系，因此公共保险占主导；而在美国，商保的出现则要比政府计划提前几十年。美国经验：多层次保险体系、多部门协同提升参保意愿。从历史来看，美国商业健康险发展历程较长，而政府计划出现较晚，1965年立法后逐步发展了以Medicare和Medicaid为代表的政府计划。目前美国政府通过多层次保险体系及多部门协同，形成了保险与商业保险并存的模式通过分担责任扩大了保险覆盖面。政策层面，美国近年来推行《平价医疗法案》、《美国救援计划法案》，通过提供保费补贴或税收减免、加大投保者保护、构建个人保险市场等方式提升健康保险覆盖率。在个人保险市场构建过程中，政府多部门协同搭台，吸引商保公司参与提供服务，并在政策初期通过再保险政策完成过渡，商保公司在个人健康保险市场经历从亏损退出到盈利的周期。美国的难题：高医疗成本、价格机制不透明和药品短缺等问题待解。尽管美国保险覆盖率在平价医疗法案和ARPA法案的影响下有所提升，但目前从美国政府视角来看，高医疗成本、价格机制不透明和药品短缺等问题待解。德国经验：公平与竞争兼具，成本与效率共存。德国的医疗保险具有强制性，且通过收入划分门槛，目前公共健康保险占比最高，覆盖了接近90%的德国居民。德国在政策端强制所有人参保，给予高收入者参加商保的可选择权；在筹资端，德国通过分业经营推进商保企业充分竞争，同时保障保司和投保人权益，确保长期可持续发展；在支付端，德国建立老年疾病风险储备金制度保障老年人支出，在控费基础上加速了创新药械纳入速度。风险提示：行业政策风险；研发不及预期风险；审批不及预期风险；宏观环境波动风险。31全球横向概览：各国商业健康险制度受多重因素影响2美国经验：多层次保险体系、多部门协同提升参保意愿3德国经验：公平与竞争兼具，成本与效率共存4风险提示2.1美国健康险行业概况：商业健康险为主，多层次保险体系满足差异化需求2.2政策参考：多层次保险体系、多部门协同提升个人参保意愿2.3团险市场：在商业健康险市场占主导3.1行业概况：法律强制下，商业健康险起到重要补充作用3.2双元并立，结构互容3.3德国启示：公平与竞争兼具，成本与效率共存2.4个人保险市场：商保公司走过播种期，逐步迎来收获2.5美国的难题：高医疗成本、价格机制不透明和药品短缺等问题待解1.2全球横向概览：各国商业健康险制度受多重因素影响145数据来源：CMS，VDEK，ONS，日本厚生劳动省，中信建投全球横向概览：各国商业健康险制度受多重因素影响全球横向概览：各国商业健康险制度受多重因素影响从全球来看，各国商业健康险制度受多重因素影响，没有标准路径。其中比较重要的因素包括：医疗体制、历史、政治、文化及社会结构等。在公共医疗保障覆盖率高的国家，商保支付占比通常会低一些，但也会起到重要的补充作用；而在公共保障不足的国家，商保支付占比通常会高一些，甚至可能超过政府计划在医疗支付端的占比。从历史角度看，德国在1883年即建立了世界上首个社会健康保险体系，因此公共保险占主导；而在美国，商保的出现则要比政府计划提前几十年。去芜存菁，我们应探索适合中国国情的多元化支付之路。各国的医疗改革仍在不断演变，来应对后续出现的收支平衡问题、人口老龄化、技术创新等新变化。对于中国而言，借鉴不同国家健康保险体系发展过程中可取的经验，有助于建立符合自身国情的多层次医疗保障体系。类型特点代表国家商保占比全民医保型政府通过税收提供免费或低费医疗英国、加拿大等部分服务由私人保险补充公共保险主导型强制健康保险覆盖全民或多数群体从工资中缴纳一定比例维持系统运行德国、日本等通常起到补充作用商业保险主导型并不强制参与公共保险，商业保险占主导美国私人保险占到主要部分混合型公共保险提供基本覆盖，但政府鼓励个人购买商业保险，以减轻公共医疗负担荷兰、澳大利亚可能较高表：部分不同类型的医疗保险体制1.2美国经验：多层次保险体系、多部门协同提升参保意愿261.2美国健康险行业概况：商业健康险为主，多层次保险体系满足差异化需求2.178数据来源：U.S. Census Bureau，中信建投（有险种重复覆盖）图：美国医保整体覆盖情况及拆分-2023商业健康险占比最高。2023年，美国人口约为3.3亿，其中92.1%的人受到商业健康保险或受政府计划（例如Medicare/Medicaid）的保障。商业健康保险是美国健康保险的主要来源，覆盖了68.6%的人口，包括团体保险（主要由雇主赞助的保险组成）和直接购买保险（包括直接从健康保险交易所和交易所外的保险公司购买的计划），其中团体保险为主要方式。政府计划Medicare和Medicaid合计覆盖了40.1%的人口（未考虑国防部和退伍军人事务部的计划）。92%92%类型覆盖人群数量（百万人）占美国人口比例（% ）有健康险覆盖30492.1%商业健康险（团体）18054.7%商业健康险（个人直接购买）4613.9%Medicaid/CHIP7021.3%Medicare6218.8%军队——TRICARE92.8%军队——VA Care72.2%无保险覆盖267.9%9数据来源：CMS，中信建投图：美国健康险支出占医疗总支出比例情况（1960-2022）保险整体占医疗支付端的比例持续提升，自付占比下降。2022年，美国医疗总支出为4.2万亿美元，占当年GDP的16.5%。在4.2万亿美元的医疗总支出中，按来源拆分第一大来源为健康险（包括