计算机行业点评报告：医保数据要素实践和展望

证券研究报告·行业点评报告·计算机 东吴证券研究所 1 / 6 请务必阅读正文之后的免责声明部分 计算机行业点评报告 医保数据要素实践和展望 2024 年 12 月 02 日 证券分析师 王紫敬 执业证书：S0600521080005 021-60199781 wangzj@dwzq.com.cn 行业走势 相关研究 《鸿蒙：操作系统下一个时代》 2024-11-18 《数往知来，鸿蒙板块深度复盘报告》 2024-11-12 增持（维持） [Table_Tag] [Table_Summary] 投资要点 ◼ 医保带来的发展新增量：2024 年 11 月 27 日，国家医保局发表文章《医保带来的发展新增量》，其中提到：国家医保局在坚定不移持续推进各项改革的基础上，正在积极谋划、持续推出一揽子新增量政策，提出要大力赋能商业保险。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。 ◼ 商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分，整体赔付率较低。2023 年我国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入 3.4万亿元，总支出 2.8 万亿元，而商业健康保险保费收入 9035 亿元，整体赔付仅为 3000 亿元，占 2023 年卫生总费用 9 万亿元的比重仅为 3.3%。商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，是商业健康险赔付率较低的重要原因之一，此外，信息不对称、信用不足、理赔不便等也进一步影响了商业健康险的赔付率。 ◼ 医保数据赋能商保，数据服务商有望受益。商保公司此前主要通过中国银保信公司购买相关数据服务。中国银保信公司正在探索医保信息共享平台应用。随着公共数据顶层设计出台，省市级医保数据有望进一步放开，赋能商业健康保险。由于医保数据处理复杂，且需要保护个人隐私，我们认为医保数据将由第三方数据服务商脱敏、治理后再提供给下游商保公司，相关数据服务商需求有望大幅增加，为商保产品设计、核保、核验和结算等环节赋能。 ◼ 投资建议和相关标的。商保将承担更多保障功能，医保数据赋能商保大势所趋，医保数据处理、产品开发等都需要相关数据服务商提供脱敏、治理、平台建设和服务。我们建议关注此前在医保信息化深耕多年、具备医保数据应用试点的公司：国新健康、久远银海、中科江南、万达信息、山大地纬等。 ◼ 风险提示：政策推进不及预期，行业竞争加剧。 -37%-31%-25%-19%-13%-7%-1%5%11%17%23%2023/12/42024/4/22024/7/312024/11/28计算机沪深300 请务必阅读正文之后的免责声明部分 行业点评报告 东吴证券研究所 2 / 6 1. 医保带来的发展新增量 2024 年 11 月 27 日，国家医保局发表文章《医保带来的发展新增量》，其中提到：国家医保局在坚定不移持续推进各项改革的基础上，正在积极谋划、持续推出一揽子新增量政策，部分新增量政策包括： 大力赋能商业保险。国家医保局正在谋划探索推进医保数据赋能商业保险公司、医保基金与商业保险同步结算以及其他有关支持政策，预计在大幅降低商保公司核保成本，推动商保公司提升赔付水平的基础上，引导商保公司和基本医保差异化发展，更多支持包容创新药耗和器械，更多提供差异化服务，吸引更多客户投保，促进商保市场与基本医保形成积极正向的良性互动，从而激活更多潜在资金投入商保，促进更多新的高端医药技术和产品投入应用。 大力支持相关新质生产力的发展。一是助推人工智能技术发展。国家医保局在放射检查类价格项目立项指南中，统一设置“人工智能辅助诊断”的扩展项，鼓励人工智能辅助诊断技术更大规模、更高层次的应用，将有效助推人工智能技术的快速进步与产业的持续发展。二是助推云存储、云计算等的技术创新。国家医保局在价格项目立项指南中，将“数字影像处理、上传与云存储”纳入放射检查的价格构成，将推动医疗影像上“云”快速普及。三是助推低空经济加速起飞。国家医保局在综合诊查类医疗价格立项指南中，新增“航空医疗转运”价格项目，由医疗机构自主制定收费标准。考虑到医保“保基本”的功能定位，该价格项目不纳入医保报销范围，鼓励商业健康保险研究将其纳入保障范围。 2. 医保数据赋能商业保险 2.1. 当前商业健康险的主要问题 商业健康保险是“1+3+N”多层次医疗保障体系的重要组成部分。在“1+3+N”多层次医疗保障体系中，“1”是提供基础信息平台，“3”是基本医疗保障体系：1）职工医保和居民医保，2）困难群众医疗救助，3）大病保险；“N”则包括政府支持的惠民保，以及其他商业健康保险、慈善、工会互助和一些其他基金。商业健康保险目前主要包括重疾险、百万医疗险、惠民保等多种类型。 商业健康保险整体赔付率较低。目前医疗保障体系仍然以基本医疗保险为主。2023年我国基本医疗保险（含生育保险）基金总收入 3.4 万亿元，总支出 2.8 万亿元，而商业健康保险保费收入 9035 亿元，整体赔付仅为 3000 亿元，占 2023 年卫生总费用 9 万亿元的比重仅为 3.3%。与我国医疗保障体系相近的法国，商业健康保险提供的保障占全部医疗支出的 12%。英国、澳大利亚、韩国该比重分别为 16%、26.8%、37%。商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。 请务必阅读正文之后的免责声明部分 行业点评报告 东吴证券研究所 3 / 6 我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，是商业健康险赔付率较低的重要原因之一。我国商业健康保险发展不足，主要有以下几点原因： 1） 信息不对称。由于缺乏全体人群的全面准确健康信息，商业健康保险公司设计的健康险产品无法精准合理定价定待遇。价格高、待遇享受条件苛刻，则参保人少；价格低、待遇享受条件宽松，则保险公司亏损。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匮乏，商业健康保险公司在切入细分市场，开发精细化健康保险产品方面更加缺少依据。 2） 信用不足。由于长期的信息不对称，保险公司担心参保人隐瞒了既往病史，参保人担心保险公司不赔付，两者之间缺乏互相信任。赔付率过低，进一步加剧了信用的危机，使得商业健康保险市场进入了恶性循环。 3） 营销核验成本高企。我国商业健康保险 9000 亿元保费与 3000 亿元赔付之间的差额，大部分都用于营销和核验。一方面，由于群众参保积极性等外部支持不足，导致销售保险产品需要大量资金用于宣传、补贴。而另一方面，由于保险公司不尽掌握参保人生病就医的真实状况，为了避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。 4） 理赔不便。在缺乏信息的情况下，核验的经济成本极高，时间成本更高。参保人出险后，需要自行垫资，等商保公司核验完所有的票据后，才能进行