原发性肝癌诊疗指南2024年版-国家卫健委

1 / 143原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）一、概述根据中国国家癌症中心发布的数据，2022 年全国原发性肝癌发病人数 36.77 万，位列各种癌症新发病人数第 4 位（肺、结直肠、甲状腺、肝），发病率位列第 5 位（肺、女性乳腺、甲状腺、结直肠、肝）；2022 年因原发性肝癌死亡人数 31.65万，死亡人数和死亡率均位列第 2 位（肺、肝）[1-2]。原发性肝癌主要包括肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）和混合型肝细胞癌-胆管癌（combinedhepatocellular-cholangiocarcinoma, cHCC-CCA）3 种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中 HCC 占 75%～85%、ICC 占 10%～15%[3-4]。本指南中的“肝癌”仅指 HCC。为进一步规范我国肝癌诊疗行为，2017 年 6 月原国家卫生和计划生育委员会医政医管局主持制定并颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》，之后国家卫生健康委员会医政医管局于 2019 年 12 月和 2021 年 12 月分别进行了 2 次更新，并最终修订颁布了《原发性肝癌诊疗规范（2019 年版）》和《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》。《原发性肝癌诊疗指2 / 143南（2022 年版）》反映了当时我国肝癌诊断和多学科综合治疗以及研究的状况，对规范肝癌的诊疗行为、改善肝癌患者预后、保障医疗质量和医疗安全以及优化医疗资源发挥了重要作用。自《原发性肝癌诊疗指南（2022 年版）》发布后，国内、外在肝癌的诊断、分期及治疗方面出现了许多符合循证医学原则的高级别证据，尤其是适应中国国情的研究成果相继问世。为此，国家卫生健康委员会医政司委托中华医学会肿瘤学分会，联合中国抗癌协会肝癌专业委员会、中国医师协会介入医师分会、中国医师协会外科医师分会和中华医学会超声医学分会等组织全国肝癌领域的多学科专家，结合肝癌临床诊治和研究的最新实践，再次修订并更新形成 《原发性肝癌诊疗指南（2024 年版）》（以下简称指南），以更好地规范肝癌的诊疗行为，反映肝癌诊治的最新进展，提升肝癌患者的总体生存率，进一步推动落实并达成中国政府《“健康中国 2030”规划纲要》中实现总体癌症 5 年生存率提高15%的目标。证据评价与推荐意见分级、制定和评价方法学（gradingofrecommendations ， assessment ， developmentandevaluation，GRADE）是目前使用最广泛的证据评价和推荐意见分级系统[5]。GRADE 系统包括两部分，第一部分为证据评价，根据证据中的偏倚风险、不一致性、间接性、不精确3 / 143性和发表偏倚，GRADE 系统将证据质量分为高、中、低和极低 4 个水平[6]。第二部分为推荐意见分级，GRADE 系统考虑医学干预的利弊平衡、证据质量、价值观念与偏好，以及成本与资源耗费等因素来制定推荐意见，并且将推荐意见分为强推荐和弱推荐（有条件推荐）2 种[7]。医学干预的利弊差别越大，证据质量越高、价值观念与偏好越清晰越趋同、成本与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐。反之，则应考虑弱推荐（有条件推荐）。本指南中的循证医学证据等级评估参照了上述 GRADE 分级的指导原则，采用了《牛津循证医学中心分级 2011 版》（OCEBM levels of evidence）作为辅助工具来具体执行证据分级（证据等级 1～5）（附录 1）。在从证据转换成推荐意见的方法上，指南专家组主要参考了上述的 GRADE 对推荐意见分级的指导原则，同时结合了 ASCO 指南的分级方案[8]对推荐意见分级做了相应的修改（附录 2）。最终将推荐强度分为 3 个等级，分别是强推荐、中等程度推荐和弱推荐（指南正文中分别用推荐 A、推荐 B 和推荐 C 表示）。强推荐（推荐 A）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有很高的信心，绝大多数甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见。中等程度推荐（推荐 B）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有中等程度的信心，多数目标用户会采纳该推荐意见，但是执行过程中应注意考虑医患共4 / 143同决策。弱推荐（推荐 C）代表专家组对该推荐意见反映了最佳临床实践有一定的信心，但是应该有条件地应用于目标群体，强调医患共同决策。二、筛查和诊断（一）肝癌高危人群的筛查与监测对肝癌高危人群的筛查与监测[超声显像联合血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）检测]，有助于肝癌的早期发现、早期诊断和早期治疗[9]，同时可以显著降低患者的死亡风险[10] （证据等级 1，推荐 A）。肝癌高危人群的快速、便捷识别是实施大范围肝癌筛查的前提，而对人群肝癌风险的分层评估是制定不同肝癌筛查策略的基础。在我国，肝癌高危人群主要包括：具有乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）和/或丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）感染、过度饮酒、肝脂肪变性或代谢功能障碍相关性肝病、饮食中黄曲霉毒素 B1 的暴露、其他各种原因引起的肝硬化及有肝癌家族史等人群，尤其年龄＞40 岁的男性。目前，抗 HBV 和抗 HCV 治疗可显著降低肝癌的发生风险，但仍无法完全避免肝癌的发生[11]。由我国学者研发的适用于多种慢性肝病和各种族的肝癌风险评估模型aMAP评分（age- male- albi- platelets score），可便捷地将肝病人群分为肝癌低风险（aMAP 评分 0～50 分）、中风险（aMAP5 / 143评分 50～60 分）和高风险（aMAP 评分 60～100 分）人群，各组人群肝癌的年发生率分别为 0～0.2%、0.4%～1.0% 和1.6%～4.0%[12] （证据等级 2，推荐 B）。此外，基于多变量纵向数据（aMAP、AFP）和循环游离 DNA（cell-free DNA，cfDNA）特征构建的两种新型肝癌预测模型 aMAP-2 和 aMAP-2Plus，可进一步识别出肝癌发生率高达 12.5%的超高风险人群[13]。肝癌筛查应重视将肝癌风险预测评分作为有效工具，开展社区、医院一体化的精准筛查新模式[14]，从而有效提高肝癌早期诊断率，降低病死率。高危人群至少每隔 6 个月进行 1 次筛查[9]（证据等级 2，推荐 A）。（二）肝癌的影像学检查不同影像学检查手段各有特点，应该强调综合应用、优势互补、全面评估。1.超声显像超声显像具有便捷、实时、无创和无辐射等优势，是临床上最常用的肝脏影像学检查方法。常规灰阶超声显像可以早期、敏感地检出肝内占位性病变，鉴别其是囊性或实性，初步判断良性或恶性。典型肝癌灰阶超声表现为肝内实性占位，圆形或椭圆形，周边常可见低回声的声晕。内部多为低回声，也可表现为等回声、高回声或不均匀回声。灰阶超声还可观察到合并肝硬化的表现，6 / 143如肝脏回声增粗、肝脏体积缩小、肝表面凸凹不平、门静脉高压等。少数弥漫型肝癌与肝硬化难以区分。同时，灰阶超声显像