奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局-麦肯锡=202206

2022年6月奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局1目录序言： 前程有日月，奋楫竞千帆第一章 审视现状——商业健康险面临的深层次挑战1.1 政策支持下的商业健康险增长空间广阔1.2 商业健康险在医疗支出中发挥的保障作用仍非常有限第二章 剖析困局——供需存在结构性错配2.1 供需错配无法有效激发市场需求2.2 保险公司核心能力建设仍有不足2.3 三大破局方向第三章 解锁未来——健康险企业的破局之路3.1 从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式3.2 以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系3.3 围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程 59221奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局2在中国多层次医疗保障体系之中，商业健康险无疑可发挥重要的补充作用，政府和行业也一直对其寄予厚望。过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。中国商业健康险迎来前所未有的发展机遇和战略窗口期。然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限。2020年中国直接医疗支出1约为4.3万亿元人民币，其中医保支出为2.1万亿，个人支出为2万亿，而商业健康险赔付仅为0.2万亿元（约占直接医疗支出的5%）。可见商业健康险尚未有效减轻居民的就医负担，其潜在市场空间极为广阔。综观供需两端，我们发现中国商业健康险面临三大根本性挑战：挑战一：居民对商保的观念意识和需求尚未广泛形成。中国人均医疗健康支出相对较低，且医疗支出呈长尾分布，造成个体层面对潜在的医疗负担缺乏应有的重视。加之对基本医保报销范围的限定认识不足，大量居民没有补充购买商业健康险的意识和动力，以对冲医疗支出负担。挑战二：市场供给未能充分挖掘潜在需求。目前主流健康险产品存在着“保健康人，不保非标体”、“保短期不保长期”、“保医保内，不保医保外”等供需错配现象，最需要保障的人群反而难以有效参保。根据我们的测算，中国老年人和带病人群的医疗支出在总医疗支出中占比高达60%，但这部分人群的商保保费在商保总保费的占比仅约5%。挑战三：保险公司核心能力存在不足。因经营时间短、数据积累不足，同时受限于中国医疗服务供给端发展不充分等问题，目前保险公司普遍缺乏与医疗服务体系深度融合、精细化风险分层与管控、精准捕捉客户需求等核心能力，导致其难以持续推出有效的产品，未能有效激发市场需求。除此之外，中国医疗系统自身的一些特点也为商保发展带来了挑战。譬如，基本医保的参保人群与商保的保障人群存在大量重叠，保障待遇边界不清晰；医疗服务提供方以分散的公立医院为主，商保公司对其影响力有限；医疗健康数据基础仍然相对薄弱，且缺乏整合的结构化数据平台等。中国商业健康险如何实现跨越式发展？借鉴成熟市场的发展历程，我们提出三大破局思路，以供各方参考：1 直接医疗支出定义为用于支付药品、医疗产品与服务的直接支出，不包括卫生总费用中的非医疗直接支出（如政府对医院和基层机构的财政补助与行政管理事务支出、计生事务支出、医保和商保结余、社会办医支出、社会捐赠援助等）。序言：前程有日月，奋楫竞千帆奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局3一、医险融合，提价值险企深度参与融入医疗健康系统，以“产品+服务”为组合拳，吸引客户购买与之绑定的保险产品；保险产品引入优质医疗健康服务，依托医疗健康场景持续创造客户触点，精准销售定制化保险产品；对客户进行实时的健康追踪和医疗干预，减少疾病发生、降 低赔付支出。二、科技赋能，增效率将前沿科技应用于保险价值链各个环节。从前端看，基于大数据的用户标签体系、智能保险产品推荐等技术，深入挖掘健康险客户需求、提高渠道效率。从后端看，利用高精度风险识别、智能理赔核赔等技术，降低两核风险、提高赔付申请处理效率。三、多方合作，扩覆盖以政府鼓励的渠道为流量入口，低成本、高效率获取新客户，并针对新客户进行二次开发。同时通过与各方合作积累医疗数据，进行用户分层与管理、加强风险识别与管理。“前程有日月，奋楫竞千帆”。放眼未来，我们相信中国商业健康险市场定会“百舸争流千帆竞”之势。在当前的市场环境下，本文针对中国商业健康险企业在发展过程中的普遍困惑与挑战，围绕“从核心诊疗全面延伸，探索医险融合新模式”、“以风险管理为中心，构建精细化保险营运体系”、“围绕客户需求和体验，重塑产品设计销售全流程”这三大主题，参考国内外最佳实践经验，为保险公司如何构建核心能力，抢先布局，引领市场发展，提供破局思路。奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局4奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局5第一章审视现状——商业健康险面临的深层次挑战1.1 政策支持下的商业健康险增长空间广阔1，商保增长迅速：截至2020年，商业健康险在中国全年总保费收入中的占比从2013年的7%迅速增长到18%，成为继寿险与财产险之后的第三大险种，其年均复合增长率为33%，为其他险种的2~3倍（见图1）。由于受线下代理人规模缩水及车险综合改革等影响，寿险及财产险增速预计将进一步放缓，健康险保费占比则有望进一步提升。2，政策大力支持：为提高居民医疗保障水平，减轻就医负担，中国政府构建了“多层次医疗保障体系”顶层设计，包括以医疗救助构成的“托底层”，以基本医疗保险构成的“主体层”，以商业健康保险、医疗互助、慈善捐赠共同构成的“补充层”，并进一步明确商业健康险为国家医疗保障体系不可或缺的组成部分。在顶层设计和原则指导的基础上，政府自2012年以来出台了一系列支持性政策，在具体执行层面推动商业健康险的切实发展，包括鼓励商保公司经办城乡居民大病保险，提高资金运营效率；推出城市定制普惠型商业医疗险（惠民保）标准规范，提升商保参保率；探索商保目录，推动商业健康险的标准化与专业化发展等。近年来，随着人口老龄化提速，居民的医疗健康需求日益旺盛。商业健康险无疑可在中国医疗保障体系中发挥重要补充作用，政府和行业也一直对其寄予厚望。过去10年间，中国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%。然而，尽管政府大力支持、企业积极布局、居民观念意识逐渐加强、产品形态日益多样，时至今日，由商业健康险承担的保障在中国医疗总费用支出中仍然非常有限。2020年中国直接医疗支出约为4.3万亿元，而商业健康险赔付仅占约5%，距离真正发挥医保补充作用仍有很长的路要走。如何推动商业健康险高质量发展、有效减轻居民的医疗负担，成为行业需要共同攻克的重大课题。奋楫正当时：中国商业健康险的挑战与破局63，企业积极布局：在市场机遇的催化下，各类企业（包括本土险企、跨国险企、互联网科技企业、健康险第三方服务公司TPA和创新支付企业）纷纷进入商业健康险市场，多维度积极布局。譬如，推出专病险、家庭险、长期医疗险等人群覆盖更广、保障时间更长的创新型产品，从传统的代理人渠道扩大至互联网平台、保险中介等多元化销售渠道，利用大数据及AI等智能科技手段加强保险核心技术与能力，不断升级慢病管理、药品配送、健康监测等医疗及健康管理服务，快速推动商保的普及与创新。1.2 商业健康险在医疗支出中发挥的保障作用仍非常有限尽管增长迅速，但商业健康险的赔付支出仅占中