普惠保险研究报告：69款产品上线，市场下沉与健康管理成趋势

复旦大学许闲课题组普惠保险在健康管理中的应用——基于惠民保的深度分析目 录01 发展背景02 发展进程04 发展方向03 发展思考01发展背景发展背景“看病难”“看病贵”仍是我国医疗健康保障存在的痛点2万+重大疾病11万+发生肿瘤2以 500万 人口城市为例大病发生概率1. 2019年1月最新发布的数据显示，中国的肿瘤发病率为万分之二十。2. 按全国保险业统计数据，大病发生率为万分之四十。复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊发展背景“看病难”“看病贵”1. 《2019年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2019年医院共诊疗人次数为38.4亿次，其中三级医院诊疗人次数为20.6亿次；2019年医院机构数共计34354个，其中三级医院为2749个。保障尚存缺口职工医疗费用基本医疗报销比例为总费用(含自费)的70%左右，居民为55%左右商业健康险覆盖率不足个人负担比例较重个人需承担40%左右自付费用患大病无法支付昂贵的特效药 医疗资源配置不平衡有53.6%的患者集中在8%的三级医院 1复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊发展背景医疗保障有缺口• 仅对医保目录范围内发生的费用进行报销• 对于价格昂贵的癌症靶向药、罕见病用药往往不予报销基本医保统筹基金封顶线大病医疗互助基金封顶线医保报销大病保险免赔额个人承担*大病保险报销个*人自付个人自费*起付线以下、大病保险免赔额部分起付线上，基本医保封顶线下自付部分大病保险免赔额上、大病基金封顶线下自付部分大病医疗互助基金封顶线以上个人承担部分个人承担部分：起付线个人自付*医保目录外医保目录内“民众看病有负担”复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊1、自付部分指由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担的部分中个人负担部分、大病医疗互助基金和个人共同负担中个人负担部分。2、自费部分指医保目录之外，完全由个人负担的部分。基本医疗保障尚存缺口发展背景商业保险覆盖率不足•健康告知严格，被保险人年龄、职业受限•通常对60周岁以上或特殊职业的被保险人 不予承保投保门槛较高，覆盖人群有限条款专业性强，存在销售误导•保险条款晦涩难懂，消费者理解存在难度•理赔流程复杂，消费者权益保护有待提高保险认知不足，投保意识欠缺•消费者对保险保障的重要性认识不足•消费者忽略配置商业保险的必要性123复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊• 扩大医保目录内责任• 拓展医保目录外、特定高额药品责任• 提高保险金额，有效减轻个人医疗负担保障水平扩大• 提升民众健康管理意识• 附加健康管理增值服务• 落实健康管理在普惠保险中的应用健康管理升级社保痛点下需要怎样的普惠保险？发展背景复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊商保痛点下需要怎样的普惠保险？发展背景• 取消年龄限制• 免除健康告知• 投保价格低廉 投保门槛降低，覆盖人群增加政府支持监督，销售误导减少• 销售流程清晰化、标准化 • 理赔模式简便化、快捷化• 客户服务专业化、有效化复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊社保、商保痛点下健康保险发展指导123鼓励商业保险机构参与医保经办。2016年12月《“健康中国2030”规划纲要》到2030年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高。2019年11月《健康保险管理办法》鼓励商业保险与健康管理相结合，保险机构与医疗机构、基本医保部门实现数据共享。42020年3月《中共中央关于深化医疗保障制度改革的意见》2030年，构建多层次医疗保障制度体系；促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，在医保治理创新中，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。2020年11月《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》 规范保险公司定制医疗保险业务的开展，切实提高参保群众的保障水平，保护消费者合法权益，促进长期稳健可持续发展。52016年7月《“十三五”规划纲要》发展背景复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊社会保险商业保险融合发展社保、商保痛点下普惠健康保险发展趋势当前大热的“惠民保”是普惠保险在健康管理领域的重要探索！社商融合健康保险将是我国建成和完善多层次医疗保障体系过程中的重要一环！适应我国居民医疗需求，扩大商业保险覆盖范围是商业健康险发展的必然趋势！发展背景复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊02发展进程产品发展一省一策产品名称上线时间广西惠桂保2020.09.01湖北城惠保2020.09.21福建八闽保2020.09.22湖南全民保2020.09.23山西晋惠保2020.09.29山东齐鲁爱心保2020.10.21全国可保产品名称上线时间全国城惠保2020.09.22全民普惠保2020.10.04一城一策50城一省一策6省全国可保2款统筹方式： 一城一策 → 一省一策、全国可保复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊南海诸岛1、山东省可保产品共三款，在表格中仅展示其中一款。2、产品统计截止到2020年11月5日。一省一策、全国可保产品 分年龄段定价省份统筹级别产品名称投保价格广西全省惠桂保46/66/96湖南全省全民保49/139湖北全省城惠保19/39/199山东全省齐鲁爱心保69/129全国全国城惠保19/39/199全国全国全民普惠保18/48/68/1981、山西省、福建省为全省统一价格。2、产品统计截止到2020年11月5日。一城一策一省一策全国可保产品发展—产品定位各城市依据保障范围、承保责任差异，采取差异化价格，总体价格低廉（30元—190元）。个别城市如长沙星惠保分年龄定价，50岁以下居民定价48元，50岁以上居民138元。一城一策，统一价格复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊产品发展—保障范围1、珠海、佛山、株洲保障责任包括医保内高额医疗费用。2、珠海、南通、沈阳、山东齐鲁爱心保保障责任包括医保外特定项目。3、产品统计截止到2020年11月5日。医保内普通住院医疗医保内住院医保外住院医保外住院医疗门诊特病门诊慢性病门诊特药特定高额药品增值服务药品服务重疾服务慢病服务体检服务住院及特殊门诊保障医保内（宁波市民保、大连工惠保基础款不保）医保外（15款产品）门诊（18款产品）特定高额药品保障（54款产品）增值服务（55款产品）复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊保障项目具体项目免赔额赔付比例保险金额医保内住院普通住院医疗1w-3w60%-100%30w-无封顶线医保外住院医保外住院医疗1w-3w50%-80%50w-100w特殊门诊特病门诊、慢性病门诊特定高额药品特定高额药品0-2w70%-100%12.6w-150w增值服务药品服务、重疾服务、慢病服务、体检服务一般保障责任1、赔付比例依据异地就医、既往病症、团体参保等情况进行调整。2、产品统计截止到2020年11月5日。产品发展—保障水平复旦大学中国保险与社会安全研究中心& 善诊特定保障责任• 医保内高额医疗费用补偿特定产品起付线赔付比例支付限额珠海60w90%40w佛山20w90%27w株洲050%22w• 医保外质子重离子费用补偿特定产品免赔额赔付比例保险金额南通080%100w山东齐鲁爱心保2w（与医保