长期护理保险服务管理文书（2026年版）

长期护理保险服务管理文书（2026 年版）目录一、评估机构 ............................................. 1（一）评估申请类 ...................................... 11.长期护理失能等级自评表 ........................... 12.长期护理失能等级评估申请表 ....................... 33.长期护理失能等级复评申请表 ....................... 5（二）评估结论类 ...................................... 71.长期护理失能等级评估结论书 ....................... 72.长期护理保险护理服务建议 ......................... 9二、护理机构 ............................................ 12（一）服务基础类 ..................................... 121.长期护理保险失能人员档案信息表 .................. 12（二）服务执行类 ..................................... 151.长期护理保险护理服务计划表 ...................... 152.长期护理保险服务记录单 .......................... 183.长期护理服务月度汇总表 .......................... 20三、经办机构 ............................................ 24（一）经办管理类 ..................................... 241.长期护理服务满意度评价表 ........................ 242.长期护理服务质量评价表 .......................... 273.定点长护服务机构巡查记录表 ...................... 33（二）基金结算类 ..................................... 371.长期护理保险基金个人结算清单 .................... 372.定点评估机构评估费用结算申报表 .................. 393.定点评估机构评估费用拨付表 ...................... 414.定点长护服务机构护理费用结算申报表 .............. 435.定点长护服务机构护理费用拨付表​................ 45四、名词解释 ............................................ 471一、评估机构（一）评估申请类1.长期护理失能等级自评表本表依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37 号）制定，用于评估对象或其监护人、代理人自行评估。在申请长期护理失能等级评估时向经办机构提交。（表 1）2表 1长期护理失能等级自评表姓 名 ：性别：身份证号：类 别项 目独立(2)部分独立(1)(需要帮助)依赖(0)选项（填“0”,“1”,“2”即可）a类进食独立无须帮助部分独立自己能吃，但需辅助不能独立完成部分或全部靠喂食或鼻饲洗澡独立，无须帮助自己能进出浴室(淋浴、盆浴),独立洗澡部分独立需帮助洗一部分(背部或腿)不能独立完成不能洗澡、或大部分需帮助洗大小便控制独立自己能够完全控制部分独立偶尔失控不能自控失控，需帮助处理大小便(如导尿、灌肠等)b类用厕独立，无须帮助能独立用厕、便后拭净及整理衣裤(可用手杖、助步器或轮椅，能处理尿壶、便盆)不能独立完成需要帮助用厕、做便后处理(清洁、整理衣裤)及处理尿壶、便盆不能独立完成不能用厕穿衣独立，无须帮助能独立拿取衣服，穿上并扣好部分独立能独立拿取衣服及穿上，需帮助系鞋带不能独立完成完全不能穿，要靠他人拿衣穿衣或自己穿上部分床椅转移独立，无须帮助自己能下床，坐上及离开椅、凳(可用手杖或助步器)不能独立完成需帮助上、下床椅不能独立完成卧床不起综合自评失能等级为：级（根据评级规则填A→G级）说明评级规则：A级：a类b类所有项目均独立；B级：a类1项或b类1-2项依赖；C级：a类b类各1项或b类3项依赖；D级：a类2项或a类1项b类2项依赖；E级：a类3项依赖或a类2项b类1-2项依赖或a类1项b类3项依赖；F级：a类3项b类1-2项依赖或a类2项b类3项依赖；G级：a类b类所有项目均依赖。此表由评估对象或其监护人、代理人自行评估，当自评等级达到 E 级、F 级、G 级时方可申请长期护理失能等级评估。32.长期护理失能等级评估申请表本表依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37 号）制定，适用于参保人向参保地经办机构申请失能等级评估。（表2）4表 2长期护理失能等级评估申请表申请人基本信息姓名身份证号性别年 龄民族参保地省市县/区失能时长(月)是否经过康复治疗□是，治疗月数月□否是否首次申请□是 □否（上次评估结论出具时间：年 月）联系电话参保类别□单位职工 □退休人员 □未就业城乡居民□按职工参保的灵活就业人员□其他：居住状况□独居□与配偶/伴侣居住□与子女居住□与父母居住□与兄弟姐妹居住□与其他亲属居住□与非亲属关系的人居住□养老机构□医疗机构□其他居住地址省市区/县街道/乡(村 )户籍地址省市区/县街道/乡(村 )照护者当需要帮助时(包括患病时),谁能来照料：□配偶□子女□亲友□保姆□护工□医疗人员□无□其他：监护人、委托代理人相关信息本人委托作为代理人，代表本人办理长期护理保险失能等级评估相关手续。姓名身份证号联系电话与申请人关系□配偶□子女□父母□其他亲属□雇佣照护者□其他联系地址省市区/县街道/乡(村 )承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人或监护人、委托代理人(签字):年月日经办机构(含受托第三方)受理情况53.长期护理失能等级复评申请表本表依据《长期护理失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29 号）制定，适用于参保人异议复评、重新评估等其他评估情形的申请。（表 3）6表 3长期护理失能等级复评申请表申请人基本信息姓名身份证号性别联系电话上次评估结论出具时间上次评估等级居住地址省市区/县街道/乡(村 )申请复评原因□重新评估□异议复评监护人、委托代理人相关信息本人委托作为代理人，代表本人办理长期护理保险失能等级评估相关手续。姓名联系电话身份证号与申请人关系□配偶□子女□父母□其他亲属□雇佣照护者□其他：联系地址省市区/县街道/乡(村 )承诺事项以上情况和所提供材料均真实有效，且同意将评估结果在一定范围内公示。如有不实，本人愿意承担相应法律责任。申请人或监护人、委托代理人(签字):年月日7（二）评估结论类1.长期护理失能等级评估结论书本表是评估人员依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》及《