保险Ⅱ行业快报：商保医保信息共享“破冰”，助力险企控费增效

本报告版权属于安信证券股份有限公司，各项声明请参见报告尾页。 1 2023 年 07 月 11 日 保险Ⅱ 行业快报 商保医保信息共享“破冰”，助力险企控费增效 证券研究报告 投资评级 领先大市-A 维持评级 首选股票 目标价（元） 评级 行业表现 资料来源：Wind 资讯 升幅% 1M 3M 12M 相对收益 -4.0 11.1 24.7 绝对收益 -3.8 4.8 11.5 张经纬 分析师 SAC 执业证书编号：S1450518060002 zhangjw1@essence.com.cn 相关报告 新能源车险，星辰大海扬帆起航 2022-12-09 人身险信披新规将至，行业转型已然在途 2022-08-04 个人养老金制度出炉，多方共赢前景广阔 2022-04-21 ——探究寿险改革与互联网变革的现在与未来 2021-07-30 友邦保险：百年寿险基业长青，拓展内地尽享红利 2021-01-21 事件： 据《每日经济新闻》报道，国家金融监督管理总局与国家医疗保障局起草了《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》，并向各省份医保部门征求意见和建议。 合作细则初定，信息共享加速推进： 1）合作领域：双平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等六个领域开展合作，具体包括：a）大病保险、长期护理保险等政策性业务；b）药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面；c）历史数据汇总分析；d）定点医药机构支付结算情况；e）基本医保参保报销和商保投保理赔情况；f）双方同意开展合作的其他领域。 2）合作方式：依托商业健康保险信息平台和国家医疗保障信息平台，通过总对总对接，以适当方式进行信息共享。 近年来，我国商保医保信息共享机制的建设持续推进。我们认为，本次征求意见稿的下发意味着信息共享细则雏形或已初步确立，机制正式落地的里程碑节点有望渐近，进而推动保险行业与医保部门达成更为深入合作，更好满足居民日益多元的医疗保障需求。 控费提效空间打开，利好险企经营发展： 由于信息共享尚不完备、健康险产品自身特性、道德风险天然存在等因素，健康险领域的欺诈风控一向是险企经营重点之一。据美国卫生保健反欺诈协会（NHCAA）数据，每年因医疗欺诈而造成的经济损失达数百亿美元，保守估计每年医疗支出的 3%源自于医疗欺诈；据《2022 年医疗保障事业发展统计快报》，2022 年我国医保系统共检查定点医药机构 76.7 万家，处理违法违规机构 39.8 万家。由此，信息数据共享效率及内容的相对受限，在一定程度上制约险企经营效率及利润水平。我们预计，商保医保信息的互联共享，将有望提升险企在产品创设、核保理赔方面的发展空间： 1）产品创设：医保信息将丰富险企的底层数据基础，有助于险企提升风险细分及精算定价能力，推动更多个性化、差异化健康险产品加速落地。 2）核保理赔：信息共享将在一定程度上遏制道德风险行为，并有助于险企优化风控模型、提升核保精准度、减少欺诈损失，赋能险企费用管控水平改善及经营效率提升。 投资建议： 我们认为，商保医保信息共享协议征求意见稿的出台，将有望推动保险行业与医保部门深入合作、多层次医疗保障体系健全完善、险企经营提质增效等。标的方面，建议关注大病保险客户基础坚实、信息系统对接完善成熟的中国财险（H）、中国人寿等。 风险提示：政策推进不及预期、隐私安全问题、技术应用难点等。 -19%-9%1%11%21%31%2022-072022-112023-032023-07保险Ⅱ沪深300行业快报/保险Ⅱ 本报告版权属于安信证券股份有限公司，各项声明请参见报告尾页。 2 表1：商保信息医保信息共享机制建设持续推进 时间 文件 相关内容 2019 年 7 月 《健康中国行动（2019—2030 年）》 促进基本医疗保险、大病保险、医疗救助、应急救助、商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动和有效衔接，形成保障合力 2020 年 1 月 《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》 探索将商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台按规定推进信息共享，强化医疗健康大数据运用 2020 年 10 月 《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第 2212 号（社会管理类 172 号）提案答复的函》 将积极探索建立信息共享交换机制，在保障信息安全和个人隐私保护的前提下，依托国家政务信息共享交换平台实现医保、医疗有关信息在相关部门与商保机构等单位之间的信息共享 2021 年 5 月 《保险公司城乡居民大病保险业务管理办法》 推进大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统及医疗救助信息系统之间进行必要的信息共享，实现被保险人信息和医疗行为、诊疗信息、医疗费用信息的互联互通 2022 年 5 月 《深化医药卫生体制改革 2022 年重点工作任务》 探索推进医保信息平台按规定与商业健康保险信息平台信息共享 2023 年 6 月 《关于推进商业健康保险信息平台与国家医疗保障信息平台信息共享的协议（征求意见稿）》 双平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等六个领域开展合作 资料来源：中国政府网，国家税务总局，国家医疗保障局，证券日报，安信证券研究中心 表2：双平台将在政策性业务、药品目录、支付结算情况等六个领域开展合作 序号 内容 1 通过大病保险、长期护理保险等政策性业务领域的信息共享，支持医保部门和保险监管部门加强业务监测分析，提升保险公司承办（经办）服务能力，在做好历史数据分析基础上更科学地设计保障方案，保证政策有效落地实施。 2 通过基本医保和商业健康保险在药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，以及定点医药机构和医护人员等方面的信息共享，支持基本医保和商业健康保险在保障范围和保障水平等方面实现有效衔接。 3 通过基本医保和商业健康保险历史数据汇总分析的信息共享，支持商业健康保险针对特定地区、特定人群开发产品，满足人民群众个性化的健康保障需求。 4 通过基本医保和商业健康保险在定点医药机构支付结算情况的信息共享，支持商业健康保险提高理赔处理时效，为人民群众提供快速理赔结算服务，提升人民群众的获得感。 5 通过基本医保参保报销和商业健康保险投保理赔情况的信息共享，支持医保部门和保险公司在医疗费用管控方面开展合作，有效识别和控制不合理医疗费用，支持银行评估信贷风险，助力社会信用体系建设。 6 双方同意开展合作的其他领域。 资料来源：每日经济新闻，安信证券研究中心 表3：动态调整后的保险公司总公司大病保险名单（2023 年 6 月发布） 人身险公司 财产险公司 中国人民健康保险股份有限公司 中国人寿保险股份有限公司 中国人民财产保险股份有限公司 中国人寿财产保险股份有限公司 太平人寿保险有限公司 平安养老保险股份有限公司 太平财产保险有限公司 中国大地财产保险股