复旦大学：惠民保前世今生与未来——“惠民保”2020总结与2021展望

摘要 惠民保险作为一项由政府、保险公司和第三方平台共同助推的新型健康险模式，集普惠属 性与商业属性于一体。自 2015 年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产 品于 2020 年快速推进。2020 年共有 23 省 82 地区上线 111 款产品，累计超 4000 万人参保， 保费收入超 50 亿元（罗葛妹，2021），这种高速发展的趋势得益于国家政策和社会需求的共 同作用。 多年来，我国不断推进医疗保障制度改革，推动构建多层次医疗保障制度体系。2020 年 3 月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到 2030 年，我国 要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐 赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。同时，文件中提出要促进各类医疗保障互 补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，在医保治理创新中，规范和加强与商业保 险机构、社会组织的合作。此前中共中央、国务院颁发的《健康中国 2030 规划纲要》中指出： “到 2030 年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”。回顾近年来我国商业健康 险的发展，该险种虽然呈现出快速发展的趋势，但其赔付金额在医疗支出中的作用仍然有限， 在 2018 年仅为 2.6%左右。因此，在发展传统商业健康险的同时，开发适应我国居民医疗需 求，切实解决居民“看病难、看病贵”问题的新型健康险产品是商业健康险发展的必然趋势。 惠民保作为普惠保险在健康管理领域的重要探索，既是社商融合健康险的典型模式，也是 适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。同时该产品定价低廉、核保宽松大大提高了产 品的普惠性，而大多数惠民保险附加的健康管理服务更有利于为居民打造健康管理网络，切实 保障居民的健康安全。2020 年惠民保成为保险行业现象级热点，呈现出快速推进、爆发增长的态势，其发展状况、商业模式如何，2021 年惠民保是否仍能持续发展，又将呈现出哪些特 点，是当前研究的重中之重。 本报告研究了惠民保的出现与发展、惠民保 2020 年发展背景、发展模式，并对 2021 年 惠民保发展趋势、发展方向进行展望，以期为惠民保的健康发展提供帮助。 一．惠民保出现与发展 (一）萌芽期：2015年 2015年 12月深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，是深圳市政府指导下，平安养老保险 公司设计推出的首款针对特定城市定制的医疗保险，是惠民保产品的雏形（如表 1）。该险种以 低廉的保费撬动高额的保险保障，2015 年至 2020 年，项目参保人数分别达 486 万、504 万、 625万、705万、752万，最高覆盖全市基本医疗保险参保人总数的 50.4%（罗葛妹，2021）1。 表 1 深圳市重特大疾病补充医疗保险产品 险种名称 深圳市重特大疾病补充医疗保险 参保要求 参加深圳市基本医疗保险的居民 1 罗葛妹.惠民保元年，缘何“超常”发展[J].上海保险,2021(01):8-12. 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯1.参保人在保险年度内住院发生的医疗费用，在医保目录范围内、统筹基 金支付后的剩余部分，扣除 1万元免赔额后按照 70%的比例赔付，不设赔 保障范围 付上限； 2.对于保险年度内患重特大疾病，并在医保定点医疗机构和零售药店购买 特定药品的，对于药品费用，在扣除 1万元免赔后按 70%比例报销，保险 金额为 15万元。 筹资方式 个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿出资 参与主体 深圳市政府+平安养老保险公司 (二）探索期：2015年—2020年 自深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”之后的两年内，惠民保市场并未出现如今的爆发 增长态势。2018 年 12 月 17 日，平安健康保险公司在南京市推出了惠民保产品，针对医保内住 院医疗费用进行补偿。2019年 1月 1日中国人寿保险公司推出了珠海市惠民保产品“大爱无疆”， 该产品对医保内超高额医疗费用、医保内住院医疗费用、恶性肿瘤自费项目以及 10种重疾进行 保障，保障范围广、保障水平较高。之后，平安健康保险公司再次针对广州市基本医疗保险参 保居民推出广州惠民保产品，该产品对医保内住院费用以及 15种特定高额药品进行保障（如表 2）。自此惠民保产品呈现出点状城市探索的趋势，为后续惠民保产品的爆发增长提供可能。 表 2：南京、珠海、广州惠民保产品 险种名称 参保要求 保障范围 参与主体 南京惠民保 参加南京市基本医 疗保险的居民 医保内住院医疗费用 平安健康保险公司 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯 医保内超高额医疗费用；医保内 参加珠海市基本医 珠海大爱无疆 中国人寿保险公司 住院医疗费用；恶性肿瘤自费项 疗保险的居民 目补偿；10 种重疾定额给付 广州惠民保 参加广州市基本医 疗保险的居民 医保内住院医疗费用；15 种特 定自费药品 平安健康保险公司 (三）爆发期：2020年之后 2020年年初惠民保市场迎来了迅猛的增长期，呈现出“多地开花、逐步下沉”的趋势，截 止到 2020年 12月 31日，全国共有 23 省 82地区上线 111款产品，累计超 4000 万人参保，保费收 入超 50亿元（罗葛妹，2021）。惠民保产品爆发增长下，其产品统筹方式、费率厘定、保障责 任、参与主体等呈现出一定的规律性。 二．惠民保元年——2020 年 (一）发展背景：“战略选择+人民需求” 1.医疗保障制度要求 2016年 10月，中共中央、国务院发布《“健康中国 2030”规划纲要》，表明党和国家历来高 度重视人民健康，并要求全社会增强责任感、使命感，全力推进健康中国建设。建设健康中国， 要由原来的医疗保障转向健康保障，更好的提高全国人民的健康水平。《纲要》指出，到 2030 年，个人卫生支出占卫生总费用的比重预期从 2015 年的 29.3%降低到 25%左右。然而当前我 国基本医疗保障尚存缺口，仅在最高支付限额下对医保目录范围内发生的费用按比例报销，对 于价格昂贵的癌症靶向药、罕见病用药往往不予报销，在实际医治过程中个人承担的医疗费用 复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯比例仍然较高。该目标对商业健康保险提出了更高的期望，在医保基金赔付压力增大的前提下 降低个人卫生支出占比，则要求商保基金发挥更大的作用。《纲要》中还明确提出推进药物保 障，完善罕见病用药保障政策。惠民保产品良好的对标了纲要的战略要求。一方面，惠民保产 品的参与主体除了政府部门和保险公司外，更多的保险经纪公司、健康管理公司参与进来，为 被保险人提供健康管理等增值服务，有助于弥补我国在健康管理方面的短板，在一定程度上有 助于实现疾病的事前预防。另一方面，大部分惠民保产品所包含的特药保障能够针对费用较高 的恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病用药给予费用补偿，且惠民保产品在基本医保和大病保险之 后再次报销，有助于弥补医保基金报销局限，提升整体医疗费用报销比例，降低居民个人卫生 支出。 2020年 3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面建立中 国特色医疗保障制度，减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和