临床路径对医院用药的影响

临床路径对医院用药的影响林丽开武汉大学医院管理研究所《中国研究型医院》杂志中国协和医科大学出版社常务副所长常务副总编编辑部主任目录124国务院医保支付相关政策医保支付政策与临床路径临床路径与单病种及DRG35国家临床路径管理与实践临床路径与临床合理用药国务院医保支付相关政策•为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。目的：医保支付政策与临床路径（1）《意见》关键词1.对住院医疗服务，主要按病种、按疾病诊断相关分组付费2.长期、慢性病住院医疗服务可按床日付费3.重点推行按病种付费与制定医疗服务项目技术规范，实现全国范围内医疗服务项目名称和内涵的统一4.统一疾病分类编码（ICD-10）、手术与操作编码系统与病历及病案首页书写规范医保支付政策与临床路径（2）《意见》关键词1.制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准与探索建立按疾病诊断相关分组付费体系2.严格规范基本医保责任边界，基本医保重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用3.控制医疗费用过快增长，推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查国家临床路径管理与实践62017/7/7美国政府在探索解决这一问题的过程中，提出实施了“临床路径”管理这一新的管理模式，并取得了世人嘱目的成就。 70年代美国财政面临的巨大挑战和压力 国家立法缩减医疗费用 社会的重大课题：既要控制医疗费用的增长又要维持并促进医疗服务的品质问题解决方案国际背景-临床路径管理的起源2017/7/77卫计委采纳的临床路径概念临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。----《医疗机构临床路径的制定与实施》中华人民共和国卫生部2012年8月发布关键要素对象是针对一组特定诊断或处置（如某种手术）路径的制定是综合多学科医学知识的过程（如临床、护理、药学、检验、影像……以及医院管理甚至法律、伦理等）路径设计要依据住院的时间流程，对医疗行为的时限和顺序进行规定结果是建立一套标准化诊治模式，规范医疗行为临床路径定义2017/7/78临床路径管理现状2017/7/79临床路径病种数量临床路径管理医院数量1103467592461627000+200920112013201520161123314311010121220102011201220162017临床路径文献发表数量1456129216261546162017471777前10年201120122013201420152016政策拉动技术推动01 信息化，便捷与效率02 动态优化03 医疗服务同质化规范诊疗04 医疗质量（安全/风险）05 医疗成本-医保06 绩效-医院管理临床科研教学三医联动现代医院管理医保支付体系分级诊疗体系EBM最佳证据病人意愿医生经验医疗医保医药药品供应保障 休戚与共Wilson: What is good for the Country is good for GE.What is good for GE is good for the country.尼克松国防部长听证会 质量、安全、成本、整体绩效—结果（OUTCOMES)是衡量医院现代化水平的重要指标。 “临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业成本和改善医院整体绩效—提高医院核心竞争力的基本战略和科学方法。好医院的标志——质量、安全、成本、整体绩效2017/7/711临床路径与单病种及DRG付费122017/7/7关于推进按病种收费工作的通知2017/7/713关于推进按病种收费工作的通知发改价格〔2017〕68号一、逐步扩大按病种收费范围二、合理确定具体病种和收费标准三、扎实做好按病种收付费衔接四、认真落实各项改革政策附件：320个病种目录数据来源：国家发展改革委官方网站国家发展改革委国家卫生计生委人力资源社会保障部三部委推进我国支付方式改革演进策略2017/7/714引自：国家卫生计生委卫生发展研究中心 于丽华 中国按疾病诊断相关分组收（付）费规范的研制与展望DRG支付制度2017/7/715医疗费用总额支付制度是一种宏观(macro)调控的手段，必须通过支付基准的微观(micro)改革，如按单病种付费、按DRG付费来取代按项目付费，给予医疗机构更大诱因，提高医疗服务效率，让总额下之医疗资源分配更公平合理。医院为获得合理利润，必须发展院内临床路径，以有效控制医疗费用及改善病患照护质量与疗效。单病种付费与DRG付费2017/7/716相同点• 都是将医疗服务全过程视为一个单元，按照确定的医疗费用标准对医疗机构进行补偿，而不再是按诊疗过程中实施的每个服务项目进行支付，实际支付额与每个病例的“病种”有关，而与治疗的实际成本无关不同点• DRG分组的出发点是疾病诊断及在一些其他约束条件下的费用特性• 单病种付费的出发点是疾病诊断本身，费用的统计学特征表现并不突出• DRG分组大项一般约600个，覆盖整个疾病谱• 单病种可能有上万个，导致过高的管理成本临床路径与DRG的不同点2017/7/717不同的两种管理工具和手段• 临床路径是作为医院内部精细化管理的工具是用于提高医疗质量和控制医疗成本临床路径• DRG是作为支付手段为协调医疗保险机构与医疗服务提供机构之间的关系DRGDRG是临床路径深入应用的助推剂2017/7/718DRG驱动医院精细化管理临床路径是医院精细化管理的重要手段DRG推广给临床路径的发展提供外在动力临床路径为DRG的推广提供有力支撑2017/7/719推广DRG还存在诸多困难① 全国统一的能够普遍遵循的疾病诊疗规范还未得到全面应用② 医疗费用结构不够合理③ 各地医院机构管理水平参差不齐等临床路径大力推广和应用则可以很好帮助医院优化资源配置，规范诊疗行为，提高工作效率，从而为DRG的推广提供有力支撑临床路径与临床合理用药202017/7/7药品采购公立医院改革合理用药医保控费用药监管发展环境2017/7/721医改医疗医保医药《关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）的通知》“重点监测用量大、费用支出多且可能存在不合理使用的药品”“对乙类药品中主要起辅助治疗作用的药品，可适当加大个人自付比例，拉开与其他乙类药品支付比例差距。”人社部发〔2017〕15号“推行临床路径管理，采取处方负面清单管理，落实处方点评、抗生素使用、辅助用药、耗材使用管理等制度。”“建立对辅助用药、医院超常使用的药品和高值医用耗材等的跟踪监控制度，建立健全以基本药物为重点的临床用药综合评价体系。”《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》国卫体改发〔2015〕89号《关于进一步改革完善药品生产流通使用政策的若干意见》国办发〔2017〕13号“推行药品购销“两票制”。”“落实药品分类采购政策，公开透明、公平竞争的原则