医保行业从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局

从“保基本”到“价值购买”：中国医保改革如何重塑医药产业竞争格局生命科学领域全球领先的数据系统与咨询服务提供商摩熵数科 www.bcpmdata.com2026年7月2018—2025年医保支付体系、目录规则与品种结构全景观察2摘要写作背景2018年以来，随着国家医保局成立及医保目录动态调整常态化，医保已由费用报销方逐步转变为影响药品准入、定价、采购和临床使用的战略购买方。本报告立足中国医保支付体系，系统梳理医保角色、治理结构、目录规则及品种结构变化，旨在帮助医药行业从业者理解医保改革背后的产业逻辑，并识别其对产品研发、定价、市场准入和商业化策略的深层影响。◼医保角色由“报销方”升级为“规则制定者”目录、谈判、集采、DRG/DIP和基金监管协同作用，使医保成为影响医药市场资源配置的核心支付方。◼医保目录由“持续扩容”转向“全周期管理”目录管理已覆盖准入、支付限定、续约和调出，药品进入医保后仍需持续证明临床价值、经济性与供应能力。◼企业竞争由“能否进医保”转向“能否留得住、放得开”国谈成功只是商业化起点，产品价值、支付路径、地方落地和上市后管理共同决定最终市场表现。◼ 说明报告聚焦2018—2025年中国基本医保与商保创新药目录，数据主要来源于国家医保局政策文件、历年医保目录及摩熵医药数据库；产业影响相关内容为摩熵咨询分析。31医保从“报销方”走向“产业规则制定者”回答：医保是什么 → 谁在支付 → 支付能力有何边界 → 如何把支付能力转化为产业影响力。1.1 医保的三重属性：社会保障、公共支付与战略购买4资料来源：1.中华人民共和国社会保险法;2.中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见;3.国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定；4. 全国药品流通行业运行统计分析报告;5. 全国卫生健康事业发展统计公报;摩熵咨询整理第一章 | 角色跃迁第二章 | 统一治理第三章 | 规则重构第四章 | 产业重塑➢ 医保首先是覆盖全民的基本医疗保障制度，核心目标是保基本、广覆盖、可持续。➢ 在国家医保局成立后，医保进一步演变为影响药品准入、价格形成和临床使用的战略购买方。123社会保障属性:以参保人健康保障为目标，体现互助共济与基本公平。公共支付属性:医保基金是中国药品支付中最重要的公共资金来源。战略购买属性:通过目录、支付标准、采购和监管，主动影响医药市场。医保角色的演进路径保障参保人购买医疗服务与药品引导医药市场资源配置46%48%6%医保基金支出规模对比图（2018vs 2025）3,4,5注：基本医保基金总支出包含医疗服务、药品、耗材等费用，与全国药品费用支付渠道占比并非同一统计口径。医保属性1，21.783.0020182025+8% p.a.2018 vs 2025 基本医保基金支出/万亿元个人自付基本医保基金商业保险及其他63%24%13%全国药品总费用各渠道占比20182025政策文件核心内容观点提炼中华人民共和国社会保险法确立基本医疗保险制度基础说明医保属于基本社会保障制度中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见强调保基本、可持续和战略购买说明医保不只是报销方国家医疗保障局职能配置、内设机构和人员编制规定整合目录、价格、招采和基金监管职能说明医保支付方治理能力增强1.2 多层次支付体系：基本医保居核心，商保与救助补位5资料来源：1. 中华人民共和国社会保险法;2.中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见;3.商业健康保险创新药品目录(2025年)摩熵咨询整理➢ 基本医保是中国医疗支付体系的核心公共支付方，决定药品能否进入最主流支付入口。➢ 大病保险、医疗救助、商业健康保险与个人自付共同构成多层次支付体系，形成对基本医保的补充与承接。大病保险医疗救助商业健康保险/惠民保基本医保个人自付/慈善援助基础性、普惠性保障，覆盖大多数人群对大额医疗费用提供再次保障保障层级覆盖人群功能定位对医药支付的意义基本医疗保险（主体层）全国基本医保参保人，2025 年参保规模约 13.3 亿，覆盖率稳定在 95% 以上，含职工医保、居民医保两大险种多层次医疗保障体系的核心主体，承担全民常规医疗费用的基础报销责任，以 “保基本、广覆盖” 为原则，保障参保人公平享有基本医疗服务国内医药市场最大的战略购买方，主导国家药品 / 耗材集中带量采购、医保目录动态调整，直接决定医药产品的市场准入、定价与销量，是医药产业支付端的核心决定性力量个人自付全体就医人群，是所有保障报销后的最终承担主体医疗费用分担机制的末端环节，承担所有保障报销后的剩余费用，体现个人医疗费用责任，是保障体系的最终兜底承担方自费药品、高端耗材、非医保诊疗项目的唯一支付来源，决定自费医药市场的规模与结构；个人负担水平同时是医保政策调整、医药产品定价的核心参考指标商业健康保险（含惠民保，医疗费用报销口径）1. 普通商业医疗险：自愿参保，以中青年、工薪阶层为主，有健康告知门槛；2. 惠民保：参保门槛极低，不限年龄、职业、健康状况，覆盖老年群体、带病体等传统商保排斥人群，2025 年全国参保约 2.5 亿人次市场化补充保障，衔接基本医保，满足参保人差异化、高层次的医疗需求，重点覆盖医保报销后剩余费用及医保外医药项目创新药、高值耗材的重要支付补充渠道，直接推动特药市场、自费药市场扩容；惠民保进一步拓宽了创新医药产品的支付覆盖人群，是医保外医药支付的核心增量来源大病保险（大额补充层）全体基本医保参保人，自动参保，无需额外缴费基本医保的延伸与补充，针对超过基本医保封顶线的大额住院医疗费用进行二次报销，化解参保人灾难性医疗支出风险提升大额住院药品、高值耗材的支付能力，降低重病患者的用药经济门槛，间接支撑抗肿瘤药、罕见病药等高价药品的市场可及性与临床使用率医疗救助（托底层）低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等困难群体，2025 年覆盖约 8000 万困难群众社会救助体系的重要组成部分，针对困难群体的精准托底保障，通过资助参保、费用救助双重机制，防范因病致贫、因病返贫保障困难群体的基础用药可及性，是基本医保普惠性的补位；对低价普药、基础慢病用药的基层市场需求有托底作用，保障医药公平性政府托底保障，资助困难人群市场化补充保障，分担高额医疗费用超出各层保障后的最终补位医疗费用典型分担路径基本医保报销后，由大病保险、医疗救助及商业健康保险按适用条件进一步分担，剩余费用由个人承担。1.3 基金可持续约束：“保基本”决定支付边界6资料来源：1. 2018-2025年医疗保障事业发展统计快报；2. 医疗保障基金使用监督管理条例； 摩熵咨询整理➢ 医保目录扩容与创新药准入，必须服从基金可持续和“保基本”的总体约束。➢ 基金收支、参保覆盖与目录规模共同决定医保支付边界，是理解谈判与准入规则的基础。2.132.442.482.873.093.353.493.591.782.102.402.462.822.983.01201820192020202120222023202420252.09基金总收入基金总支出2018-2025年基本医保基金收支变化(万亿元）113.31亿人基本医保参保人数95%参保率稳定3.59万亿元医保基金总收入3.00万亿元医保基