国新健康2024年年度报告摘要

国新健康保障服务集团股份有限公司 2024 年年度报告摘要 1 证券代码：000503 证券简称：国新健康 公告编号：2025-21 国新健康保障服务集团股份有限公司 2024 年年度报告摘要 一、重要提示 本年度报告摘要来自年度报告全文，为全面了解本公司的经营成果、财务状况及未来发展规划，投资者应当到证监会指定媒体仔细阅读年度报告全文。 所有董事均已出席了审议本报告的董事会会议。 非标准审计意见提示 □适用 不适用 董事会审议的报告期利润分配预案或公积金转增股本预案 □适用 不适用 公司计划不派发现金红利，不送红股，不以公积金转增股本。 董事会决议通过的本报告期优先股利润分配预案 □适用 ☑不适用 二、公司基本情况 1、公司简介 股票简称 国新健康 股票代码 000503 股票上市交易所 深圳证券交易所 联系人和联系方式 董事会秘书 证券事务代表 姓名 刘新星 王垚 办公地址 北京市朝阳区西坝河西里甲 18 号 北京市朝阳区西坝河西里甲 18 号 传真 010-57825300 010-57825300 电话 010-57825201 010-57825201 电子信箱 IR@CRHMS.CN IR@CRHMS.CN 2、报告期主要业务或产品简介 公司主营业务 报告期内，公司紧紧围绕“健康中国”和“三医协同”改革发展要求，以“三医协同、创新驱动、数字生态”为战略牵引，围绕医疗卫生行业信息化、数字化、智慧化，以健康大数据的聚、通、用为主线，聚焦医保基金综合管理服务、医疗质量安全服务、药械监管与药企服务、健康服务创新，持续挖掘数据价值，积极开展投资合作，为新时代“健康中国”国家战略提供技术保障和专业服务，致力于成为数字医保领航者，数字医药、数字医疗建设者，互联网健康保障服务创新者，成为一流的医疗健康保障服务公司。 公司主营业务分为数字医保、数字医疗、数字医药和健康服务四大板块，各业务板块的主要业务及用途如下： （一）数字医保业务 公司数字医保业务主要面向各级医疗保障部门，围绕医保支付方式改革和医保基金综合监管，运用前沿的信息化、数字化技术、AI 大模型和智能体等人工智能技术，提供医保基金从支付、监管到评价的标准化、智能化、一体化的信息化支撑体系和服务体系。 1.医保精准支付第三方服务 按照国家医疗保障工作要求，结合医保支付方式改革的实际工作需要，公司集自身专业能力和丰富经验形成医保精国新健康保障服务集团股份有限公司 2024 年年度报告摘要 2 准支付第三方全方位、立体式的综合解决方案，支撑医保支付方式改革工作需要，不断提高医保基金使用效率，促进医疗卫生资源的有效利用，提高公众对基本医疗卫生服务的获得感。 （1）疾病诊断分组（DRG）付费服务 根据国家版 CHS-DRG 分组体系，结合公司多年行业经验积累及信息技术，疾病诊断分组付费服务以病案信息采集、DRG 分组、结算等信息化系统建设与数据清洗标化、数据统计分析等数据服务为抓手，通过大数据测算制定付费标准，并以此标准对定点医疗机构进行预先支付，助力各地实现“总额预付（PPS）、年终结算、结余留用、超支自负（或共担）”的激励约束机制，进一步提升医保基金使用效能，持续创造良好的社会效益和经济效益。 （2）大数据病种分值（DIP）付费服务 结合国家和行业标准，公司依托完整的医保、医疗、医药专业知识体系，运用 AI、大数据等技术手段，合理形成符合本地实际的病种库，通过对疾病共性特征及个性变化规律的发现，建立医疗服务的“度量衡”体系，客观地拟合成本、测算定价，支撑医保与医疗机构按 DIP 结算，引导医院提升运营管理水平，提高医保基金使用效率，有效支撑医保支付方式改革目标的实现。 （3）APG 点数法付费服务 公司探索创新门诊支付方式改革精细化复合式解决方案，根据国内门诊特色，以预付制支付方案为基础，创新性与人头预付制度相结合，形成模块化的门诊 APG 支付方案，实现对多样化的门诊就医结算的全覆盖管理。APG 付费与家庭医生签约、医共体建设等政策紧密衔接，加上住院按 DRG/DIP 付费，可实现医保基金支付全方位、全链条管理，有效发挥医保支付作用，促进三医联动、分级诊疗的实施。 （4）康复类功能相关分组付费服务 康复类功能相关分组付费服务（VRG）通过协助医保客户建立不同康复治疗阶段的“功能相关分组”，并配套康复疗效价值评估量表和激励办法、康复支付经办规范和数据监管工具，形成按价值付费的康复支付方案。从而促进康复护理服务规范发展，降低患者医疗费用负担，提升医保资金使用效率，最终实现“医、患、保”三方共赢的目标。 2.医保大数据智能监管服务 公司响应国家深化医疗保障制度改革需求，针对目前欺诈骗保问题日益复杂化、隐蔽化、严峻化的现状，通过建立大数据实时动态智能监控体系，结合第三方专业化监管服务能力，推出的覆盖医保基金使用全环节、全流程、全场景监管的一体化解决方案，主要包括智能审核、反欺诈大数据监管、DRG/DIP 医保基金大数据监管、医保基金监管专项核查、药耗追溯码信息采集和应用、信用监管等服务。 （1）智能审核服务 公司智能审核服务基于国家医保局信息平台医保基金结算数据，结合医学、药学、临床知识库，依据数字化审核规则，对医疗费用明细进行快速、标准、规范、逐单、逐项的自动审核，以智能化助推医保基金精细化管理，为医保基金安全运行保驾护航。 （2）医保反欺诈大数据分析预警 医保反欺诈大数据分析预警系统基于国家医保平台开发架构，依托 AI 与大数据分析模型，从病例、机构、参保人等维度，对涉及住院与门诊医疗服务的高危、欺诈行为进行分析和预警，包含风险预警、风险处置等功能模块。风险预警模块内具有对不同风险场景主体的多维度可视化风险分析与提示，有效协助医保管理者对风险问题进行分析和处理。风险处理模块可实现对确认的风险线索的分配、处理、结果录入以及归档等，协同风险预警模块完成风险管理闭环。 （3）DRG/DIP 医保基金大数据监管 DRG/DIP 医保基金大数据监管服务，是以云平台架构、AI、大数据分析技术为基础，基于国家医保平台建立的一套适应于 DRG/DIP 支付方式改革的基金监管体系。结合支付方式，推进医保基金在住院费用支出上的合法、合规、合理管理，提升医保基金监管质量和效率。产品依托病案审核引擎、大数据分析引擎，实现覆盖病案智能审核、可疑医疗行为监控管理、DRG/DIP 重点指标分析、医疗机构综合评价的全流程管理，支持各级医保局针对 DRG/DIP 改革的病案审核、医疗行为监管、重点指标监测分析等监督和管理工作。 （4）医保基金监管专项核查服务 医保基金监管专项核查服务是面向医保机构、定点医疗机构、定点药店提供的通过一套专业、高效的专项核查信息服务。旨在通过智能手段，帮助飞检稽核人员快速从海量的监管数据中发现问题、定位问题、处理问题，提高稽核工作的效果和效率，守护好老百姓的“看病钱”“救命钱”。 该服务助力飞行检查政策实施，借助大数据、AI 等技术，支撑飞行检查过程中的宏观分析、异常结算定位、异常病例定位、现场检查确认、公文处理等工作，以硬件+软件一体的形式