医药生物行业医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析

1证券研究报告作者：行业评级：上次评级：行业报告 | 请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明医药生物强于大市强于大市维持2021年12月15日（评级）医保支付专题报告：DRG改革进展与行业影响分析行业专题研究分析师 杨松SAC执业证书编号：S1110521020001联系人 李妞妞联系人 徐晓欣联系人 李慧瑶2请务必阅读正文之后的信息披露和免责申明⚫ DRG更多是一种支付方式，不是一种控费手段，对医保支出总量和趋势影响较小。医保基金的基本原则是“以收定支、收支平衡、略有结余”，在总额增长的确定下，医保会在通过按病种支付、总额预算、按人头付费、按项目付费、按床日付费、DRG/DIP等多种方式提升医疗费用管理水平，从运行一段时期的地区看，DRG会在第一年影响次均费用，但后续将继续维持增长。⚫ DRG改革后对医院精细化能力要求较高。DRG模式下，医院开展医疗服务获得的支付标准与每个病例的临床诊断和手术操作等治疗方式有关，与病例的实际费用无直接关系，低于支付额的差价形成医院的“利润”，高于支付额的部分形成了医院的医保损失，DRG是按照统筹区域进行比较，要求医院在保证治疗效果的前提下，提升医疗服务水平，提高医院成本核算和管控能力 。 投资影响：我们认为具备效率提升和成本控制的产品和服务将受益。在常规的按项目付费模式下，医院有动力开展更多的服务项目（“过度医疗”），在DRG之后，医院具有较强的动力提高运营管理效率，包括开展更多医院具有优势的项目，以及提高成本管理能力，从投资讲，我们认为可以从以下三个维度寻求投资机会：◆ ①帮助医院提高周转。在DRG模式下，医院具有较强的动力开展更符合自身成本和技术优势的项目，能够帮助医院提高运营周转效率（尤其是缩短住院天日）如微创手术或者日间手术比例预计将持续提高，康复类民营医疗机构也将获得更好的业务机遇，相关产品和药品也将受益。主要公司：三星医疗、麻醉产品、微创产品。◆ ②帮助医院控制成本。从毛利角度，医院毛利主要来源于DRG结余和服务项目的毛利，在DRG分组确定后，医院在完成医疗服务项目时具有较强的动力使用更具有性价比的产品或加强产品管理来降低成本，主要公司：迈瑞医疗、南微医学、惠泰医疗、威高骨科、归创通桥、海尔生物等。◆ ③帮助医院增强IT能力。DRG对医院的管理体系有较高要求，包括数据采集分析、信息化管理等，因此医疗信息化相关公司将会受益。风险提示：政策落地不及预期；各地具体政策可能存在差异；中国现有实证证据较少；市场竞争加剧的风险投资观点：利于医院提升效率、控制成本的产品/服务将受益pOoNqRrRvNrOrNoOrMsPpN9PbP8OoMoOtRnMeRoPtRlOoPrM9PpOsMNZsOoNvPmQqM3DRG模式下医院经营分析：争取结余，提高效益指标名称（亿元）2020占比住院收入16871.56 100.00%药品收入4384.4125.99%卫生材料收入3381.7420.04%检查收入1680.029.96%治疗收入2429.7514.40%护理收入528.383.13%手术收入1313.117.78%床位收入587.923.48%其他收入2566.2315.21%2020年公立医院住院收入拆分控制成本提高效率10000元11000元9000元医疗机构住院收入DRG支付标准“-”医保亏损“+”医保结余实际费用1实际费用2其他, 15%检查/治疗/护理/手术/床位, 39%卫生材料, 20%药品, 26%资料来源：中国卫生统计年鉴，天风证券研究所4DRG模式下医院经营分析：提高效率，控制成本医疗机构加强成本控制优化资源配置提高运行效率信息化管理优化诊疗路径提高床位周转提高日间手术占比外科微创化内科医技化医技介入化.........发展优势/潜力学科转往下级/康复医院降低药耗占比国产替代病种病源结构优化创新手术/治疗方式强者更强资料来源：天风证券研究所5DRG之后相对较为确定的变化资料来源：天风证券研究所药占比降低>耗占比降低>日间手术比例提高>微创手术比例提高>医疗信息化/供应链管理需求提升>大医院强专科思路更明确>患者转出（转往下级或康复医院）动力更强>目录DRG基本概念介绍1、DRG支付改革回顾2、6DRG改革实践梳理3、4、DRG改革影响分析7国外DRGs发展历程资料来源：典型国家DRG研究与实践进展综述及其对我国的启示（王亦冬等），从历史沿革看国内外DRGs发展及前景（许昌等），澳大利亚医保支付方式改革及对我国的启示（张晓宇等），DRGs在医院医疗费用支付中的应用研究（李菲），支付国际比较对我国实践的启示（孟洁洁等），医业观察微信公众号，中国医药会计学会微信公众号，艾登病例微信公众号，天风证券研究所⚫ 1976年，美国开发第一代DRGs澳大利亚引进APR-DRG逐步演变成为成熟的AR-DRGs2000-20101990-20001980-19901970-19802010-2020⚫ 1984年，德国开始研究推广DRG⚫ 1986年，英国开始研究DRG工作，推出HRGs法国引入美国HCFA-DRG，开发GHM⚫ 1988年，澳大利亚引入美国APR-DRG⚫ 1990年，日本试运行DPC与按日付费系统⚫ 1992年，澳大利亚推出第一代AN-DRG法国在全国实施第一代GHM⚫ 1998年，日本在厚生省开展DRG试点工作⚫ 2000年，美国发展到第六代DRGs第六代国际化单病种分组系统INTERNATION.L-REFINED DRGs，包含992个DRGs分组⚫ 2001年，日本开发DPC⚫ 2002年，澳大利亚推出AR-DRG引入ICD-10，AN-DRGs正式被Australian Refined DRGs（AR-DRGs）取代，并以此为基础进行修改沿用至今⚫ 2003年，英国引入按结果付费方式德国借鉴澳大利亚AP-DRG，推出G-DRG⚫ 2006年，日本修订DPC包含16个MDC，2347个分组⚫ 2009年，德国在全国范围内推广G-DRG⚫ 2015年，法国GHM V11g包含28个MDC，2363个病种分组⚫ 2016年，德国G-DRG包含1220个DRG分组和179个附加费用⚫ 2019年，澳大利亚AR-DRG第十代AR-DRG 10.0包含23大类，795个DRGs分组病例主要诊断大类主要诊断主要诊断主要操作内科ADRG非手术室操作ADRG外科ADRG考虑病例的其他个性特征（年龄、合并症和并发症）进行细分组内科DRG非手术室操作DRG外科DRG资料来源：国家医保局，天风证券研究所疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具。DRG 实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗费用的付费方式。在DRG 付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实际费用（即按