惠民保前世今生与未来——“惠民保”2020总结与2021展望

摘要惠民保险作为一项由政府、保险公司和第三方平台共同助推的新型健康险模式，集普惠属性与商业属性于一体。自 2015 年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于 2020 年快速推进。2020 年共有 23 省 82 地区上线 111 款产品，累计超 4000 万人参保，保费收入超 50 亿元（罗葛妹，2021），这种高速发展的趋势得益于国家政策和社会需求的共同作用。多年来，我国不断推进医疗保障制度改革，推动构建多层次医疗保障制度体系。2020 年3 月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，要求到 2030 年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。同时，文件中提出要促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平，在医保治理创新中，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作。此前中共中央、国务院颁发的《健康中国 2030 规划纲要》中指出：“到 2030 年，商业健康保险赔付支出占卫生总费用比重显著提高”。回顾近年来我国商业健康险的发展，该险种虽然呈现出快速发展的趋势，但其赔付金额在医疗支出中的作用仍然有限，在 2018 年仅为 2.6%左右。因此，在发展传统商业健康险的同时，开发适应我国居民医疗需求，切实解决居民“看病难、看病贵”问题的新型健康险产品是商业健康险发展的必然趋势。惠民保作为普惠保险在健康管理领域的重要探索，既是社商融合健康险的典型模式，也是适应当前我国医疗保障体系发展需要的新探索。同时该产品定价低廉、核保宽松大大提高了产品的普惠性，而大多数惠民保险附加的健康管理服务更有利于为居民打造健康管理网络，切实保障居民的健康安全。2020 年惠民保成为保险行业现象级热点，呈现出快速推进、爆发增长复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯的态势，其发展状况、商业模式如何，2021 年惠民保是否仍能持续发展，又将呈现出哪些特点，是当前研究的重中之重。本报告研究了惠民保的出现与发展、惠民保 2020 年发展背景、发展模式，并对 2021 年惠民保发展趋势、发展方向进行展望，以期为惠民保的健康发展提供帮助。一．惠民保出现与发展(一）萌芽期：2015年2015年12月深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”，是深圳市政府指导下，平安养老保险公司设计推出的首款针对特定城市定制的医疗保险，是惠民保产品的雏形（如表1）。该险种以低廉的保费撬动高额的保险保障，2015年至2020年，项目参保人数分别达486万、504万、625万、705万、752万，最高覆盖全市基本医疗保险参保人总数的50.4%（罗葛妹，2021）1。表 1 深圳市重特大疾病补充医疗保险产品险种名称深圳市重特大疾病补充医疗保险参保要求参加深圳市基本医疗保险的居民1 罗葛妹.惠民保元年，缘何“超常”发展[J].上海保险,2021(01):8-12.复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯保障范围1.参保人在保险年度内住院发生的医疗费用，在医保目录范围内、统筹基金支付后的剩余部分，扣除1万元免赔额后按照70%的比例赔付，不设赔付上限；2.对于保险年度内患重特大疾病，并在医保定点医疗机构和零售药店购买特定药品的，对于药品费用，在扣除1万元免赔后按70%比例报销，保险金额为15万元。筹资方式个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿出资参与主体深圳市政府+平安养老保险公司(二）探索期：2015年—2020年自深圳市推出“重特大疾病补充医疗保险”之后的两年内，惠民保市场并未出现如今的爆发增长态势。2018年12月17日，平安健康保险公司在南京市推出了惠民保产品，针对医保内住院医疗费用进行补偿。2019年1月1日中国人寿保险公司推出了珠海市惠民保产品“大爱无疆”，该产品对医保内超高额医疗费用、医保内住院医疗费用、恶性肿瘤自费项目以及10种重疾进行保障，保障范围广、保障水平较高。之后，平安健康保险公司再次针对广州市基本医疗保险参保居民推出广州惠民保产品，该产品对医保内住院费用以及15种特定高额药品进行保障（如表2）。自此惠民保产品呈现出点状城市探索的趋势，为后续惠民保产品的爆发增长提供可能。表2：南京、珠海、广州惠民保产品险种名称参保要求保障范围参与主体南京惠民保参加南京市基本医疗保险的居民医保内住院医疗费用平安健康保险公司复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯珠海大爱无疆参加珠海市基本医疗保险的居民医保内超高额医疗费用；医保内住院医疗费用；恶性肿瘤自费项目补偿；10 种重疾定额给付中国人寿保险公司广州惠民保参加广州市基本医疗保险的居民医保内住院医疗费用；15 种特定自费药品平安健康保险公司(三）爆发期：2020年之后2020年年初惠民保市场迎来了迅猛的增长期，呈现出“多地开花、逐步下沉”的趋势，截止到2020年12月31日，全国共有23省82地区上线111款产品，累计超4000万人参保，保费收入超50亿元（罗葛妹，2021）。惠民保产品爆发增长下，其产品统筹方式、费率厘定、保障责任、参与主体等呈现出一定的规律性。二．惠民保元年——2020年(一）发展背景：“战略选择+人民需求”1.医疗保障制度要求2016年10月，中共中央、国务院发布《“健康中国2030”规划纲要》，表明党和国家历来高度重视人民健康，并要求全社会增强责任感、使命感，全力推进健康中国建设。建设健康中国，要由原来的医疗保障转向健康保障，更好的提高全国人民的健康水平。《纲要》指出，到2030年，个人卫生支出占卫生总费用的比重预期从2015年的29.3%降低到25%左右。然而当前我国基本医疗保障尚存缺口，仅在最高支付限额下对医保目录范围内发生的费用按比例报销，对于价格昂贵的癌症靶向药、罕见病用药往往不予报销，在实际医治过程中个人承担的医疗费用复旦大学中国保险与社会安全研究中心&善诊·海唯比例仍然较高。该目标对商业健康保险提出了更高的期望，在医保基金赔付压力增大的前提下降低个人卫生支出占比，则要求商保基金发挥更大的作用。《纲要》中还明确提出推进药物保障，完善罕见病用药保障政策。惠民保产品良好的对标了纲要的战略要求。一方面，惠民保产品的参与主体除了政府部门和保险公司外，更多的保险经纪公司、健康管理公司参与进来，为被保险人提供健康管理等增值服务，有助于弥补我国在健康管理方面的短板，在一定程度上有助于实现疾病的事前预防。另一方面，大部分惠民保产品所包含的特药保障能够针对费用较高的恶性肿瘤、罕见病等重特大疾病用药给予费用补偿，且惠民保产品在基本医保和大病保险之后再次报销，有助于弥补医保基金报销局限，提升整体医疗费用报销比例，降低居民个人卫生支出。2020年3月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，全面建立中国特色医疗保障制度，减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定。要求到2030年，我国要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。同时《意见》要求加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元